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L’elettrostimolazione dei muscoli dilatatori delle vie aeree superiori può essere un’alternativa terapeutica per le OSAS, ma i dati disponibili sono ancora limitati.

La Sindrome dell’Apnea Ostruttiva nel Sonno, nota anche come OSAS (Obstructive Sleep Apnea Syndrome), rappresenta un grave e crescente problema sanitario, sociale ed economico poiché la prevalenza negli adulti normopeso è del 4%, ma può arrivare al 28% nei soggetti con sovrappeso o al 40% negli obesi (1,2). È una condizione morbosa caratterizzata da interruzioni temporanee della respirazione durante il sonno, dovute all’ostruzione parziale o totale delle prime vie aeree con conseguente riduzione della concentrazione di ossigeno nel sangue (3). Le ripercussioni della mancata diagnosi e trattamento di questa sindrome determinano sul piano sanitario e sociale:

• un diretto aumento della morbilità e della mortalità della popolazione affetta.
• un aumento dei costi sanitari dovuti sia al trattamento della patologia di base sia delle comorbilità cardiovascolari e metaboliche. Si stima che in Italia tali costi siano molto elevati (circa 31 miliardi di euro all'anno), suddivisi in costi sanitari diretti (60%), costi indiretti dovuti al trattamento delle comorbidità (36%) e costi diretti non sanitari (4%) (4).
• una perdita di produttività imputabile all’aumento delle giornate di assenza dal lavoro e alla ridotta performance lavorativa.
• un maggior rischio di incidenti stradali. A tale riguardo l’Unione Europea ha finanziato nel 2003 uno studio di metanalisi su tutta la letteratura medica inerente al rischio di incidenti alla guida correlato all’età e alle condizioni patologiche. Da tale studio emerge che l’OSAS è tra le malattie a più alto rischio relativo di incidenti alla guida, essendo responsabile del 21.9% degli incidenti stradali, con una percentuale di mortalità doppia rispetto agli incidenti stradali dovuti ad altre cause (11.4% contro il 5.62%) (5).

La diagnosi di OSAS prima, durante e dopo l’emergenza COVID-19

La diagnosi di OSAS si ottiene mediante l’esecuzione di polisonnografia (PSG) o di monitoraggio cardio-respiratorio notturno completo (MCR), il quale prevede la misurazione del flusso aereo, del movimento di torace e addome, della saturimetria e della posizione corporea. Il flusso aereo a sua volta può essere registrato tramite l’impiego sia di cannule nasali per rilevare gli eventi ostruttivi che determinano l’ipopnea, sia di termistore da applicare alla bocca del paziente per determinare gli eventi apnoici. Il gold standard di secondo livello per la diagnosi dell’OSAS è invece rappresentato dalla Sleep Endoscopy, esame endoscopico eseguito durante un sonno indotto farmacologicamente in sala operatoria: lo scopo di tale procedura è l’analisi delle prime vie aeree per identificare a quale livello e con quale modalità si verifica l’ostruzione responsabile dell’apnea. Presso l’U.O.C. Otorinolaringoiatrica dell’Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Marche Nord - Presidio Ospedaliero “Santa Croce” di Fano, che rappresenta il “Centro di Riferimento Regionale per lo studio ed il trattamento del russamento e delle apnee”, in epoca pre-COVID eseguivamo una media di circa 600 monitoraggi cardio-respiratori notturni completi e 100 Sleep Endoscopy all’anno. Attualmente però la gestione diagnostica dell’OSAS è inevitabilmente cambiata a causa della pandemia da COVID-19 (6). Durante la fase pandemica tutte le attività legate allo studio dell’OSAS sono state sospese e rinviate a causa dell’elevato rischio infettivo insito nelle procedure diagnostiche stesse. Tuttavia, nella fase post-pandemica in cui ci troviamo, in cui il virus è ancora presente seppur con ridotta prevalenza, è auspicabile una progressiva ripresa delle prestazioni alla luce sia del minor rischio infettivo, sia dei rischi connessi alla mancata diagnosi e trattamento di tale condizione. A partire dal primo agosto 2020, presso il nostro Centro abbiamo riattivato tutte le procedure legate alla diagnosi dell’OSAS secondo modalità atte a minimizzare il rischio infettivo. Infatti, poiché non è economicamente e logisticamente possibile sottoporre a tampone per COVID-19 tutti i pazienti che eseguono un monitoraggio cardio-respiratorio notturno completo, è necessario prendere ulteriori precauzioni per evitare il rischio di contaminazione degli strumenti. Dalle conoscenze oggi disponibili sappiamo che la trasmissione dell’infezione avviene prevalentemente attraverso droplets provenienti dalle vie respiratorie di soggetti infetti, pertanto le cannule nasali, anche se monouso, potrebbero consentire una seppur remota possibilità di contaminazione dello strumento di rilevazione del segnale di flusso a cui sono collegate (7). Per ovviare a tale rischio è possibile attuare una “quarantena” dei sensori di flusso e quindi dei dispositivi multiparametrici (MCR e PSG) di almeno 72 ore (8,9). Ciò comporta un’evidente riduzione nel numero di esami eseguibili, con conseguente allungamento dei tempi d’attesa non accettabile da un punto di vista etico e sociale. In alternativa è possibile utilizzare solo il termistore (monouso) che però sottostima le ipopnee. Un’altra valida opzione è la lettura del flusso aereo derivato dalla somma dei segnali dei movimenti di torace e addome utilizzando bande pletismografiche monouso (10). [caption id="attachment_14853" align="alignright" width="400"] FIGURA 1: Fasce monouso facili da applicare, che consentono un rapido posizionamento dei sensori e una ridotta esposizione del personale sanitario al paziente, ottenendo allo stesso tempo un buon segnale per la derivazione del flusso aereo.[/caption] In considerazione delle attenzioni imposte dalla presenza di COVID-19, presso il nostro Centro eseguiamo innanzitutto un triage telefonico (9) che preveda non soltanto la stratificazione della gravità della sintomatologia da OSAS e comorbidità correlata (patologie cardiovascolari, diabete, eccessiva sonnolenza diurna, incidenti stradali o sul lavoro), ma anche la valutazione dell’eventuale comparsa di sintomi sospetti per infezione da COVID- 19 entro 48 ore dall’appuntamento. Nella pratica clinica privilegiamo l’esecuzione del monitoraggio cardio-respiratorio notturno al domicilio dei pazienti, i quali pertanto afferiscono alla struttura sanitaria soltanto per il tempo (circa 30 minuti) necessario all’applicazione dei sensori di rilevazione dei parametri di monitoraggio. Il personale addetto è ovviamente munito di idonei dispositivi di protezione individuale (DPI) per tutto il tempo necessario all’assemblaggio e al disassemblaggio dell’apparecchio. Per il monitoraggio cardio-respiratorio notturno a domicilio utilizziamo le fasce di rilevazione dei movimenti di torace e addome, in modo da ottenere il flusso aereo derivato ed evitare quindi l’impiego delle cannule nasali e del termistore. Invece, nei pazienti già ospedalizzati e quindi negativi al tampone nasofaringeo per COVID-19, continuiamo ad eseguire il monitoraggio cardio-respiratorio notturno utilizzando le cannule nasali, che consentono una maggiore precisione diagnostica e quindi un minore rischio di dover ripetere l’esame. Per quanto riguarda le modalità di rilevazione degli altri parametri, misuriamo la saturazione ossiemoglobina tramite sensore monouso e sottoponiamo tutti gli altri sensori a sanificazione alcolica. Per quanto concerne le Sleep Endoscopy, queste possono essere programmate con le stesse modalità dell’epoca pre-COVID, poiché nel nostro Centro tutti i pazienti candidati ad interventi di sala operatoria vengono sottoposti al tampone per COVID-19, gli endoscopi sono accuratamente sterilizzati prima di ogni procedura e il personale sanitario è munito di appositi DPI (11). Viste le criticità pratiche e organizzative connesse alla gestione diagnostico-terapeutica dei pazienti affetti da OSAS in epoca post-pandemica, ci sembra utile ribadire ancora una volta l’importanza di concentrare lo studio di tale patologia in pochi centri di riferimento, dove l’expertise e le procedure diagnostiche e di sicurezza risultano ampiamente standardizzate, garantendo una maggiore tutela sia dei pazienti che degli operatori sanitari (12). Dott. Luca D’Ascanio UOC di Otorinolaringoiatria, Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Marche Nord Dott.ssa Cristina Cingolani UOC di Otorinolaringoiatria, Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Marche Nord Dott.ssa Federica Vitelli Clinica Otorinolaringoiatrica, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana BIBLIOGRAFIA

1. Peppard P E, Young T, Barnet J H, Palta M, Hagen E W, Hla K M Increased prevalence of sleep-disordered breathing in adults. Am J Epidemiol 2013, 177(9).1006-14.
2. Raccomandazioni per la diagnosi e cura dei disturbi respiratori nel sonno. AIPO Ricerche s.r.l.. Marzo 2011.
3. International classification of sleep disorders third edition.  American Academy of Sleep Medicine. The American College of Chest Physicians, 2014 Elsevier Inc.
4. Cost-of-illness study of Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS) in Italy. Università Bocconi, 2019.
5. PDTA OSAS Regione Marche, 2015.
6. Zhu N, Zhang D, Wang W, et al.; China Novel Coronavirus Investigating and Research Team. A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020;382(8):727-733.
7. Sleep disorder group of Chinese Thoracic Society; Group of sleep disordered breathing, the committee of respiratory diseases of China association of medical equipment. Expert consensus on sleep study and non-invasive positive airway pressure therapy during the epidemic of coronavirus disease 2019. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2020;43(6):490-495.
8. Van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, Holbrook MG, Gamble A, et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared With SARS-CoV-1. N Engl J Med 2020 Apr 16; 382(16):1564-1567.
9. AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology and Technical Specifications (Version .6). aasm.org > aasm-updated-version-sleep-scoring-manual. Accesso il 7 giugno 2020.
10. AIPO – ITS I Disturbi respiratori nel sonno in epoca COVID-19. Modelli organizzativi per un corretto approccio alla diagnosi e cura. Milano: AIPO Ricerche Edizioni 9 giugno 2020. http://aiponet.it.
11. D'Ascanio L , Latini G, Pandolfini M, Giardini D. Corona-steps for tracheotomy in COVID-19 patients: A staff-safe method for airway management. Oral Oncol. 2020;106:104731
12. Naveed H, Leung V, Zarei-Ghanavati M, Leak C, Liu C. Ophthalmic Workplace Modifications for the Post-COVID Era. J Ophthalmic Vis Res. 2020;15(3):400-407.

18 Settembre 2020
Autore: Redazione