OTOLOGIA
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Generalmente definito come una percezione di suono in assenza della vibrazione di un corpo elastico esterno, quella dell’acufene è una definizione utile a differenziarlo dai somato sound, ma non idonea a distinguerli dalle allucinazioni psichiatriche.
Da qui la necessità di una definizione completa, non soltanto per realizzare studi epidemiologici omogenei, ma anche per impostare strategie terapeutiche corrette e personalizzate.
L’acufene (tinnito) è definito come percezione di un suono in assenza di stimolazione vibratoria esterna: è ormai condiviso che tale sintomo ha origine prevalentemente all’interno del sistema nervoso centrale.
Un “suono fantasma” descritto per lo più come ronzio nelle orecchie (“ringing in the ears”). P.J.Jastreboff lo descrive come “percezione di un suono in assenza di stimolazione sonora esterna (1,2). Altri affermano che sia una “percezione acustica non organizzata, non realmente prodotta da alcuna sorgente sonora, né all'interno né all'esterno del nostro corpo”.
Queste descrizioni non appaiono esaustive perché non distinguono gli acufeni dalle allucinazioni di pertinenza psichiatrica, anche queste inquadrabili come “suoni in assenza di stimolazione”. Il carattere distintivo non può essere rappresentato dall’organizzazione della percezione.
Un acufenopatico può infatti riferire percezioni anche abbastanza complesse, anche musicali, pertanto ben strutturate. Senza per questo essere un paziente psichiatrico.
Si avverte pertanto la necessità di una definizione maggiormente esaustiva, utile a identificare correttamente il quadro clinico, evitando una confusione che si riflette anche negli studi statistici epidemiologici e terapeutici. E infine a indicare nuovi percorsi terapeutici.
Sappiamo che nei soggetti portatori di impianto cocleare si può registrare una sensazione uditiva in assenza di fisiologica stimolazione dell’organo di senso cocleare. Un’osservazione che rimette in discussione il concetto stesso di sensazione, che andrebbe rivisto alla luce della moderna bionica.
Concordiamo sul fatto che l’acufene (Jastreboff 1,2), per essere tale, debba essere avvertito in assenza di qualsiasi attività vibratoria o meccanica a livello della coclea e non è pertanto correlato a stimolazione vibratorio acustica esterna.
Questo concetto ci consente di distinguere gli acufeni propriamente detti dai somato sound, o suoni del corpo, come quelli tubarici, registrabili con microfoni sensibili. Sono rumori meccanici interni all'organismo prodotti dal sistema vascolare, dal cuore, da attriti articolari, da contrazioni muscolari ritmiche e involontarie, in cui la stimolazione vibratoria è realmente presente. Non sono un’espressione di “attività del sistema nervoso centrale”.
È pertanto, a nostro avviso, un errore inserire i soggetti con somato sound nelle statistiche sulla prevalenza e/o incidenza degli acufeni o sui risultati terapeutici di un farmaco o di una metodica riabilitativa analoga a quella degli acufeni veri e propri. Anche i somato sound hanno una
certa rilevanza medica e sarebbe opportuno fare ulteriori distinzioni.
Tornando agli acufeni, se la loro patogenesi avviene nelle vie uditive centrali, è lecito chiedersi se non sia opportuno definire gli acufeni all’interno del contesto delle patologie del sistema nervoso centrale. Perché trattarli come “patologie speciali”? Un’ipotesi che potrebbe aprire la strada a nuove strategie terapeutico riabilitative.
Se analizziamo le patologie del sistema nervoso, ci imbattiamo nel termine dispercezione, definita come “un’alterazione della facoltà di percepire, acquisire mediante i sensi, informazioni su sé stessi e sul mondo circostante”.
Sono atti dispercettivi la disgrafia, la dislessia , la disortografia. Lo psichiatra francese Jean-Étienne Dominique Esquirol, ai primi del 1800, classifica il mondo delle dispercezioni, distinguendo tra loro le illusioni e le allucinazioni (5), intendendo queste ultime come un’erronea interpretazione di uno stimolo sensoriale realmente esistente (es. l’illusione ottica). Al contrario, le allucinazioni si configurano come percezione di uno stimolo inesistente. Ed è questo il caso dell’acufene.
Se l’acufene rientra nel capitolo delle allucinazioni sensoriali, occorre subito premettere che questo presenta solo inizialmente due sottodivisioni. Lo stesso Esquirol (5) propone di differenziare le allucinazioni propriamente dette dalle allucinosi.
Nelle prime il soggetto, avvertendo lo stimolo allucinatorio, lo considera reale, assumendo comportamenti conseguenti. Ad esempio, se riferisce la visione allucinatoria di un fantasma, potrebbe mettere in atto un comportamento di fuga. Anche nelle allucinosi c’è la percezione di un oggetto irreale, ma c’è anche la consapevolezza della non realtà della percezione. In questo caso non si osserva un comportamento conseguente.
È un processo analogo a quello che avviene con gli acufeni dove i pazienti mostrano atteggiamento critico verso la propria percezione, tanto da rivolgersi al medico.
Nel Trattato Italiano di psichiatria (6) tra i disturbi della percezione troviamo, oltre ad allucinosi, illusione e allucinazione, anche la pseudoallucinazione.
Per comprendere la differenza di quest’ultima dall’allucinazione dobbiamo chiamare in causa, oltre al concetto di percezione, anche quello di rappresentazione.
La rappresentazione, a differenza della percezione, è un’attività del pensiero che consente di avvertire, come se fossero oggetti interni, emozioni, passioni, fantasie etc. Pertanto la percezione sembra far parte dello spazio esterno. La rappresentazione invece riguarda il nostro mondo interiore, è soggettiva, immaginaria e soprattutto volontaria.
La pseudoallucinazione è conseguente a una rappresentazione mentale volontaria ed immaginaria i cui contenuti non hanno la pretesa di realtà. Gli acufeni non sono volontari e non sono espressione di una rappresentazione, ma di una percezione mentale e pertanto non possono rientrare tra le pseudoallucinazioni.
Occupiamoci ora di un altro punto distintivo: il comportamento delirante. che è presente solo nelle allucinazioni propriamente dette.
Il carattere delirante fa si che, da un lato l’atto dispercettivo determini la certezza, che non si modifica neanche alla prova dei fatti, della sua effettiva realtà e dall’altro che chi ne è affetto presenti comportamenti consequenziali, come la fuga. (8)
È importante notare che nelle fasi iniziali della patologia, anche i soggetti acufenopatici non riconoscono come irreale lo stimolo tinnitogeno e spesso hanno comportamenti pseudodeliranti, come quello di provare a spegnere per esempio il frigorifero. Ma, alla prova dei fatti, immediatamente assumono un atteggiamento critico nei confronti della propria allucinosi e interrompono ogni atteggiamento incoerente con la realtà. Tant’è che ricorrono allo specialista.
Hanno carattere delirante le pseudallucinazioni e le allucinazioni, ma non le allucinosi e le illusioni.
L’allucinosi coinvolge maggiormente il senso visivo e quello uditivo mentre l’allucinazione può coinvolgere qualsiasi organo di senso.
L’argomento è descritto da Oliver Sacks nel volume “Musicofilia” (9). L’autore riferisce di una paziente con percezioni musicali. “Le sue allucinazioni- afferma Sacks - non erano psicotiche ma neurologiche, le cosiddette allucinazioni da release (quelle che potremmo definire come allucinazioni da deafferentazione, tipo l’arto fantasma, ndr). Vista la sordità della signora C., la parte uditiva del suo cervello, deprivata delle consuete afferenze, aveva cominciato a generare per proprio conto un’attività spontanea che assumeva la forma di allucinazioni musicali, principalmente ricordi musicali della sua giovinezza. Il cervello ha bisogno di rimanere incessantemente attivo e se non riceve la sua consueta stimolazione, uditiva o visiva che sia, se la crea sotto forma di allucinazioni”.
Sacks, pur escludendo la natura psicotico-psichiatrica della sintomatologia osservata, utilizza il termine allucinazione (ma la confusione potrebbe essere determinata dalla impropria traduzione).
Per comprendere il corretto utilizzo della terminologia, riprendiamo ancora una volta il “Trattato Italiano di Psichiatria” (6). Gli autori si soffermano molto sulla distinzione tra allucinosi e allucinazioni, dedicando a questo argomento un intero paragrafo. Entrambe presentano le caratteristiche della percezione senza oggetto, della esperienza fisica della percezione, ma, diversamente dall’allucinazione, l’allucinosi ha una strutturazione ridotta, interessa prevalentemente il senso della vista e dell’udito, ha una discutibile certezza soggettiva, è riconosciuta e criticata dal soggetto, non è mai autoriferita, è neutra, riconosce una causa organica ed infine non determina atteggiamento delirante(6).
Nell’allucinosi, la strutturazione organizzata dell’oggetto percepito può rappresentare un carattere distintivo? Nessun paziente con tinnito riferisce, ad esempio, di sentire un tono puro a 250 Hertz o un rumore bianco (white noise) o un rumore a banda stretta (R.B.S.), ma riconosce la propria dispercezione come più o meno strutturata, riferendola ad esempi concreti: ape, rumore del frigorifero, vento e così via. Anche l’acufenopatico struttura, dà buona forma, la propria percezione. Siamo rientrati nel campo della Gestalt.
Secondo questa corrente psicologica ognuno di noi, per comprendere il mondo circostante, tende a identificare forme secondo schemi che ci sembrano scelte per imitazione, apprendimento e condivisione Attraverso questi processi si organizzano, di solito inconsapevolmente sia la percezione sia il pensiero. Con particolare riferimento alle percezioni visive, tra le regole principali di organizzazione dei dati percepiti riconosciamo la buona forma ed è così che la struttura percepita è sempre la più semplice (10).
Se l’acufene è una dispercezione uditiva inquadrabile come allucinosi, dobbiamo ora chiederci cosa possa provocare una dispercezione.
Anzitutto sappiamo che l’acufene è la conseguenza di un danno delle cellule ciliate interne dell’organo del Corti dell’orecchio interno che è il recettore del sistema uditivo periferico.
Anche se questo danno è, talvolta, talmente parcellare da non essere sempre documentabile con le attuali metodiche audiologiche. Quasi tutti gli autori (17,18) concordano sul fatto che il coinvolgimento neuroplastico del sistema nervoso centrale sia comunque secondario a una più o meno evidenziabile lesione uditiva periferica.
Gli astrociti sono le cellule “protagoniste” dell’attività metabolica corticale: oltre a rispondere allo stimolo di molecole pro- infiammatorie esogene o prodotte dalla stessa microglia attivata, producono fattori di crescita e neurotrofine essenziali per la sopravvivenza della cellula neuronale.
Questo momento rappresenta il trait d’union tra neuroflogosi e neuroplasticità. Una proprietà (20) che permette al sistema nervoso centrale di modificare la propria struttura non solo a seconda di eventi flogistici come quelli in questione, ma anche a stimoli ricevuti dall'ambiente esterno o al normale processo di sviluppo di un individuo.
Alcune volte però il processo neuroflogistico e neuroplastico può risultare mal adattativo e si usa il termine disneuroplasticità. Esempi di risposta neuroplastica mal adattativa sono le dispercezione sensoriale, il dolore cronico, la risposta neurotossica e, in otoneurologia gli acufeni, le cicatrici vestibolari e, probabilmente, la Persistent postural-perceptual dizziness (PPPD), la forma più comune di disequilibrio cronico.
La neuroplasticità del sistema Uditivo centrale farà si che, dopo una perdita dell’udito, la mappatura tonotopica della corteccia uditiva risulti alterata e una regione, che originariamente processava frequenze che non vengono più percepite, inizi a percepire le frequenze ad esse adiacenti nella regione corticale (19).
Le neuroscienze ci hanno abituato al concetto di “arto fantasma” che determina la comparsa di dolore riferito a un arto precedentemente amputato, pertanto “fantasma”. Sono descritti in letteratura casi di “mammella fantasma” (20), sino ad un udito fantasma come negli acufeni . L’attenzione è di fondamentale importanza per l’instaurarsi dei fenomeni neuroplastici. (21). Quando si svolgono compiti in modo automatico , senza porvi attenzione, le mappe cerebrali si modificano ma per poco tempo. Spesso apprezziamo la capacità di lavorare in multitasking ma suddividere la nostra attenzione non determina modifiche coerenti e durature delle nostre mappe cerebrali.
Nei casi più modesti di sordità è l’attività neuroplastica delle aree corticali deprivate che “ricostruisce” l’immagine mentale dei suoni non più percepiti. Sappiamo però che allorquando la deprivazione sensoriale, la sordità, è marcata, le aree corticali deprivate non sono più sufficienti a Compensare il deficit e viene richiamato in causa l’ippocampo che, depositario di memoria, rievoca suoni, musiche e parole già note al soggetto (23)
Le allucinosi, si è detto, sono prevalentemente visive e uditive. Quelle visive sono frequenti nelle aure emicraniche, quelle uditive sono il presupposto degli acufeni. Stabilito il concetto di strutturazione dell’informazione, trattiamo il punto della “certezza soggettiva”, della “criticità” e della falsità.
Gli atti dispercettivi possono assumere carattere “positivo” e “negativo”. Nel 1800 il neurologo inglese Hughlings (22) Jackson aveva evidenziato come nell’epilessia esistessero sintomi a negatività neurologica come la perdita di coscienza e sintomi a positività, come la iperattività, le allucinazioni, il delirio.
L’acufene è pertanto inquadrabile come una dispercezione, allucinosi, positiva del sistema sensoriale uditivo. Le dispercezioni uditive negative potrebbero essere rappresentate in otoneurologia dalle dissociazioni verbo tonali, nelle quali a fronte di un accertamento uditivo completo che risulti nei limiti della norma ed esclusa l’eventuale presenza di patologia uditiva centrale, il paziente riferisce di non sentire bene il messaggio dell’interlocutore.
Proponiamo quindi la seguente nuova definizione di acufene: “Un suono non giustificato da alcuna vibrazione interna o esterna, che viene percepito per almeno 5 minuti più di una volta a settimana. L’acufene è una dispercezione uditiva, inquadrabile nel campo delle allucinosi uditive positive che, in quanto tale, riconosce una patogenesi nei fenomeni di disneuroplasticità conseguenti “quasi sempre” a una lesione periferica cocleare organica. In quanto allucinosi, l’acufene può assumere una strutturazione coerente, ma non determina atteggiamenti e comportamenti deliranti. L’acufene risulta clinicamente evidente solo se coesiste una alterata valutazione del suo segnale da parte del sistema fronto limbo striatale”.
Perché una definizione di acufene cosi articolata, complessa a sostituire quella più semplice di “suono in assenza di stimolazione vibratoria esterna o interna”?
La classificazione ICD-10- CM del Ministero della Salute attribuisce all’otorinolaringoiatra la competenza sull’acufene (cod. H93.1 ). Si comprenderà che l’acufene ben lontano dall’essere un problema psicologico, coinvolge l’intero sistema nervoso periferico e centrale, non escludendo le aree emozionali.
Inoltre se il tinnito è un processo che, con una progressione di tipo bottom up, procede, nel tempo, step by step, dalla periferia verso e aree corticali, l’approccio terapeutico dovrà essere da un lato diverso a seconda del livello di coinvolgimento neurologico raggiunto e dall’altro di tipo neuropsicologico. Non è pensabile assumere un approccio terapeutico uguale per i somato sound, che non sono espressione di dis neuroplasticità e per gli acufeni correttamente definiti.
Solo con una definizione chiara di acufene si possono ottenere dati epidemiologici corretti.
Infine ci dobbiamo chiedere se l’acufene è un’allucinosi e pertanto una falsa immagine corticale, nello specifico uditiva, appresa, e se sia possibile disapprenderla con esperienze che modifichino l’immagine corporea, nello specifico uditiva, alterata?
L'uso della terapia metacognitiva sembra offrire risultati promettenti nel ridurre la percezione dell'acufene e l'ansia dei pazienti, riducendo il significato del pensiero fastidioso e della ruminazione. Il gruppo sembra un buon ambiente per i pazienti che condividono la loro esperienza e apprendono tecniche metacognitive e sono necessari ulteriori studi per testarne l'efficacia e la replicabilità.
Aldo Messina – Università di Messina
Alessandro Corvaia - Regina Margherita, Palermo
Chiara Marino - Regina Margherita, Palermo
05 Dicembre 2022
Autore: Redazione
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