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Vediamo insieme i diversi tipi di valutazioni previsti nel percorso diagnostico dei disturbi vestibolari.

I disturbi vestibolari sono piuttosto frequenti in ogni fascia di età, e si manifestano con una varietà di sintomi che includono capogiri, vertigini, nausea, vomito, nistagmo spontaneo, andatura instabile, instabilità posturale e nell’andatura, intolleranza ai movimenti della testa [1].

Studi condotti su ampie popolazioni indicano che capogiri e vertigini colpiscono una percentuale di adulti che va dal 15 a oltre il 20%. In un caso su 4, il disturbo vestibolare si manifesta sotto forma di vertigine. La prevalenza aumenta con l’età ed è circa 2-3 volte più elevata nelle donne rispetto agli uomini [2].

I disturbi vestibolari possono essere dovuti a diverse patologie malformative, infiammatorie, degenerative, espansive e vascolari [1,2,3,4].

Dal punto di vista dell’eziologia, le cause delle disfunzioni vestibolari vengono generalmente classificate in periferiche e centrali, in base ai distretti anatomici coinvolti: il sistema vestibolare nel primo caso e il sistema nervoso centrale nel secondo. I sintomi della disfunzione vestibolare periferica e centrale, però, possono sovrapporsi, ed è necessaria una valutazione clinica e strumentale completa e accurata per distinguere le due forme.

Il disturbo vestibolare periferico acuto più diffuso è la vertigine parossistica posizionale benigna (VPPB), che riguarda circa il 20% dei casi di vertigine da moderata a severa. Invece, la causa più comune e grave di disfunzione vestibolare centrale è l’ictus ischemico acuto localizzato nella fossa cranica posteriore, presente in circa un quarto dei soggetti con una forma centrale di vestibulopatia [1].

Nei bambini, secondo gli studi epidemiologici condotti, le sindromi correlate all’emicrania sono la causa più comune di vertigini, e nella metà circa dei soggetti adolescenti con vertigini sono presenti anche altre comorbidità [3].

Nella popolazione anziana, le disfunzioni vestibolari nel loro complesso rappresentano il 48% dei casi di sindrome vertiginosa, e aumentano in modo significativo il rischio di cadute e dei traumi conseguenti; a partire dai 70 anni di età, poi, le cadute sono una delle principali cause di morbilità e mortalità [1,4].

Data l’ampia diffusione, la varietà delle possibili cause e delle possibili complicanze, la gestione del paziente con disturbi vestibolari richiede un approccio multidisciplinare in tutte le fasi del percorso diagnostico-terapeutico-riabilitativo che coinvolga il medico di medicina generale, l’otorinolaringoiatra, il neurologo, il fisiatra ed eventuali altri specialisti in base alle caratteristiche della patologia e alle necessità diagnostiche e terapeutiche.

Un corretto approccio clinico e strumentale alla gestione del paziente con disturbo vestibolare consente di abbreviare l’iter diagnostico-terapeutico, evitare complicanze, cadute, recidive o cronicizzazione della patologia.

Il percorso diagnostico prevede diversi tipi di valutazioni, sia cliniche sia strumentali, che hanno l’obiettivo, nel complesso, di arrivare a una diagnosi corretta e il più possibile tempestiva.

• Raccolta anamnestica: deve essere condotta nel modo più completo e preciso possibile, per conoscere eventuali comorbidità, terapie in corso che possono provocare sintomi vertiginosi o indurre danni al sistema vestibolare, sequele chirurgiche e habitus del paziente [5]. Un’anamnesi accurata può fornire indicazioni per identificare l’eziologia della disfunzione vestibolare e indirizzare la diagnosi differenziale in base al decorso temporale, alla sintomatologia e ai segni clinici; in particolare, è importante indagare la tempistica degli episodi sintomatici [1].
• Valutazione vestibolare clinica (la cosiddetta “Bedside Examination” – BE): consente di orientare il sospetto diagnostico verso una natura periferica o centrale del disturbo vestibolare [6]; questo aspetto assume un’importanza determinante nella fase sintomatologica acuta, per individuare la causa della crisi vertiginosa anche in contesti di emergenza [7,8,9]. La valutazione dei movimenti oculari si è dimostrata altamente specifica e sensibile se condotta con rilevamento mediante video-oculoscopia all’infrarosso: questa modalità, pertanto, sarebbe sempre da preferire [10]. Ogni bedside examination correttamente eseguita deve comprendere anche la valutazione di alcuni test segmentari per verificare forza, coordinazione e sensibilità, direzione e ampiezza delle deviazioni toniche dei vari segmenti corporei, la cui alterazione potrebbe sottendere un disturbo neurologico [11,12].
• Valutazione vestibolare strumentale: la vestibolometria strumentale sviluppata nell’ultimo decennio ha consentito una vera e propria “rivoluzione diagnostica” in ambito vestibolare, mettendo a disposizione nuovi strumenti e metodiche per la valutazione di questi disturbi:
  • o mediante l’elettro-nistagmografia (ENG) o la più agevole video-nistagmografia (VNG) è possibile rilevare e registrare tutti i movimenti oculari che si verificano durante ogni test effettuato nel corso della bedside examination: nistagmo spontaneo, posizionale, da scuotimento del capo, da prove caloriche e rotatorie, da vibrazione, da iperventilazione, otticocinetico, ma anche studio dei movimenti saccadici e di smooth pursuit, test per la skew deviation ecc. È inoltre possibile rilevare e registrare le variazioni del diametro pupillare, la verticale soggettiva, la coniugazione dei movimenti oculari [13]
  • o mediante Video Head Impulse Test (VHIT) è possibile stabilire con estrema precisione la funzione/disfunzione e il grado di compenso di un deficit labirintico monolaterale o bilaterale, identificando disfunzioni anche minime a carico di ogni singolo canale semicircolare [14,15,16,17]
  • o mediante Vestibular Evoked Myogenic Potentials (VEMPs), nelle modalità di stimolazione acustica per via aerea e ossea, è possibile stabilire invece l’esatta funzionalità degli organi otolitici, con rilevazione cervicale per il sacculo e con rilevazione oculare per l’utricolo. Con tali metodiche è anche possibile rilevare il decorso e il compenso funzionale delle disfunzioni utricolo-sacculari [18,19].

La tecnologia offre pertanto oggigiorno un ampio ventaglio di indagini, protocolli, tecniche e strumenti idonei alla migliore definizione diagnostica di una disfunzione vestibolare, requisito indispensabile ai fini di un’adeguata impostazione terapeutica, sia essa comportamentale, farmacologica o riabilitativa [20,21].

References

1. Dougherty JM, Carney M, Hohman MH, Emmady PD. Vestibular Dysfunction. [Updated 2022 Aug 29]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.
2. Neuhauser HK. The epidemiology of dizziness and vertigo. Handb Clin Neurol. 2016;137:67-82. doi: 10.1016/B978-0-444-63437-5.00005-4.PMID: 27638063.
3. Jahn K, Langhagen T, Heinen F. Vertigo and dizziness in children. F.Curr Opin Neurol. 2015 Feb;28(1):78-82. doi: 10.1097/WCO.0000000000000157.PMID: 25502049.
4. Casani AP, Gufoni M, Capobianco S. Current Insights into Treating Vertigo in Older Adults. Drugs Aging. 2021 Aug;38(8):655-670. doi: 10.1007/s40266-021-00877-z. Epub 2021 Jun 23. PMID: 34159566.
5. Fife TD. Approach to the History and Evaluation of Vertigo and Dizziness. Continuum (Minneap Minn). 2021 Apr 1;27(2):306-329. doi: 10.1212/CON.0000000000000938.PMID: 34351108.
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7. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke 2009 Nov;40(11):3504-3510. Doi: 10.1161/STROKEAHA.109.551234.
8. Vanni S, Pecci R, Casati C, Moroni F, Risso M, Ottaviani M, Nazerian P, Grifoni S, Vannucchi P. STANDING, a four-step bedside algorithm for differential diagnosis of acute vertigo in the Emergency Department. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2014 Dec;34(6):419-26. PMID: 25762835
9. Vanni S, Nazerian P, Casati C, Moroni F, Risso M, Ottaviani M, Pecci R, Pepe G, Vannucchi P, Grifoni S. Can emergency physicians accurately and reliably assess acute vertigo in the emergency department? Emerg Med Australas. 2015 Apr;27(2):126-31. doi: 10.1111/1742-6723.12372. Epub 2015 Mar 10. PMID: 25756710.
10. Guidetti G, Monzani D, Rovatti V. Clinical examination of labyrinthine-defective patients out of the vertigo attack: sensitivity and specificity of three low-cost methods. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2006 Apr;26(2):96-101.PMID: 16886851.
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17. Manzari L, Princi AA, De Angelis S, Tramontano M. Clinical value of the video head impulse test in patients with vestibular neuritis: a systematic review. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021 Nov;278(11):4155-4167. doi: 10.1007/s00405-021-06803-8. Epub 2021 Apr 24. PMID: 33893851
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15 Novembre 2022
Autore: Redazione