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Il Bow and Lean Test è uno dei quattro momenti adottati nella strategia diagnostica del minimo stimolo, introdotto nella clinica vestibolare

Nella strategia diagnostica del minimo stimolo, introdotta da qualche tempo nella pratica clinica vestibolare, quattro sono i momenti adottati nel percorso diagnostico che deve necessariamente giungere alla determinazione del lato, del canale e del braccio in cui sono localizzati gli otoconi al fine di poter eseguire la manovra liberatoria più corretta.

• L’osservazione del nistagmo pseudospontaneo ove è presente
• L’esecuzione del test di flesso-estensione del capo (Bow and Lean Test)
• L’esecuzione del test diagnostico di Pagnini-Meclure (Sitting Supine Head Roll Test) - (Supine Head Yaw test)
• Recentemente a questi si è aggiunto anche il test di flessione della testa sul piano frantale, piano di Roll, in posizione seduta. ( Upright Head Roll Test).

In realtà il Bow and Lean test è stato introdotto per la diagnostica della VPPB del canale semicircolare laterale. Come è noto il test risulta positivo quando elicita la comparsa di un nistagmo sul piano orizzontale che cambia direzione nel passaggio dalla flessione alla estensione del capo e la diagnosi scaturisce dal confronto della intensità dei nistagmi osservati.

Filmato: B&L Estensione

https://youtu.be/DJAUcEKatlQ

Filmato B&L Flessione

https://youtu.be/8XxpYu7OVME In particolare la maggiore intensità del nistagmo in flessione indica che il lato affetto è quello verso il quale il nistagmo batte, e che l’ammasso otoconiale è localizzato nel braccio non ampollare di quel canale (Varietà Geotropa come nel filmato). La maggiore intensità del nistagmo in estensione indica che il lato affetto è quello verso il quale il nistagmo batte, e che l’ammasso otoconiale è localizzato, questa volta, nel braccio ampollare di quel canale (Varietà Apogeotropa). A volte, non raramente, viene osservato invece un nistagmo sul piano verticale, up-beating o down-beating, spesso associato ad una componete torsionale oraria o antioraria.

Filmato B&L posteriore

https://youtu.be/V8WWO89ynNo Tuttavia, più frequentemente questo nistagmo verticale per lo più di tipo down-beating e viene osservato soprattutto quando il paziente è in posizione a testa flessa (Bowing), più raramente viene invece osservato in Leaning. La frequente osservazione di questo quadro ha suscitato molto interesse, e lo sviluppo di ipotesi patogenetiche che permettessero di spiegare questo fenomeno. La prima osservazione ampiamente accettata  da tutti e che tale nistagmo è osservabile in caso di VPPB  dei canali verticali e essendo il posteriore il canale più frequentemente coinvolto possiamo assumere che questo nistagmo verticale abbia origine in caso di canalolitiasi del canale posteriore. Ora la varietà predominante della VPPB del canale posteriore è la forma geotropa, ed in questa varietà l’ammasso otoconiale è situato come illustrato nella fig.1 [caption id="attachment_16562" align="alignnone" width="538"] Fig.1[/caption] Nella flessione del capo in avanti (Bowing Position), l’ammasso otoconiale scivolando genera un flusso endolinfatico ampullipeto che determina una inibizione del recettore ampollare (II legge di Edwald) e il conseguente nistagmo verticale down-beating oltre che una componente torsionale oraria o antioraria in relazione al lato affetto. [caption id="attachment_16563" align="alignnone" width="377"] Fig.2[/caption] Per contro nella estensione del capo (Leaning Position) l’ammasso otoconiale scivola allontanandosi dall’ampolla generando una corrente endolinfatica ampullifuga, che eccita il recettore ampollare e conseguentemente dovrebbe essere osservato un nistagmo verticale up-beating, evidenza ben più rara. [caption id="attachment_16564" align="alignnone" width="326"] Fig.3[/caption] Le due posizioni non hanno lo stessa forza nel generare il flusso endolinfatico in quanto in Bowing position il piano che il canale posteriore forma con il piano orizzontale è un angolo aperto in avanti di 90 gradi ( Fig.2) per cui l’ammasso otoconiale è praticamente in caduta libera verso l’ampolla, ed il vettore gravitazionale esprime tutta la sua forza; mentre in Leaning position il piano del canale posteriore forma con il piano orizzontale un angolo di appena 45 gradi per i limiti anatomici di estensione del collo (Fig.3), per cui il flusso endolinfatico che ne deriva avrà una intensità pressoché dimezzata e per tale motivo non sempre efficace a generare un nistagmo up-beating, e comunque se questo si produce avrà una intensità più che ridotta. Nella manovra di Dix-Hallpike, il canale posteriore viene completamente capovolto così come la l’incidenza della forza di gravità sull’ammasso otoconiale. [caption id="attachment_16566" align="alignnone" width="654"] Fig.4[/caption] Questo cambiamento di direzione della forza di gravità, con il movimento degli otoconi, crea un flusso endolinfatico, che potrà essere ampullipeto o ampullifugo, che consente l’osservazione dei nistagmi caratteristici. (Nella figura, ampullifugo). [caption id="attachment_16567" align="alignnone" width="728"] Fig.5[/caption] Nel Bow and Lean test invece, la rotazione del canale posteriore nella estensione del capo è davvero minima (Fig.5), trascurabile è quindi il cambiamento dell’incidenza del vettore gravitazionale sull’ammasso otoconiale. Alla fine, i cambiamenti nel flusso endolinfatico dipendono esclusivamente dalla massa otoconiale; quindi, il nistagmo verticale potrebbe non apparire in Leaning position a meno che i detriti non siano di dimensioni sufficienti a determinare comunque una corrente endolinfatica. [caption id="attachment_16568" align="alignnone" width="706"] Fig.6[/caption] Nella Flessione del capo la rotazione del canale posteriore è tale che l’incidenza del vettore gravitazionale sull’ammasso otoconiale è massima per cui lo scivolamento ampullipeto esercita a pieno la sua attività inibendo il recettore ampollare ed in questo caso l’osservazione del nistagmo down-beating.

Reference

Oak-Sung choo , Hantai Kim , Jeong Hun Jang , Hun Yi park Yun-Hoon choung :Vertical nystagmus in the Bowand Lean test may indicate Hidden posterior Semicircular canal Benign paroxysmal positional Vertigo: Hypothesis of the Location of otoconia Pasquale Malara, Andrea Castellucci, Salvatore Martellucci:Upright head roll test: A new contribution for the diagnosis of lateral semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo

29 Marzo 2021
Autore: 3080