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Uno studio dimostra che i pazienti con acufene idiopatico cronico sviluppano fenomeni corticali extrauditivi alla base della perseveranza e della gravità percepita del disturbo.

L’acufene è una sensazione sonora, avvertita in uno o entrambe le orecchie o, più genericamente, all’interno della testa, generata nel contesto dell’apparato uditivo o delle strutture anatomiche circostanti. L’acufene è un sintomo, non una malattia, di frequente riscontro in età adulta e più raro nei bambini che si associa, prevalentemente, a deficit uditivi o vestibolari. Le cause che possono determinare acufeni sono legate, più di frequente, all’azione lesiva sul sistema audiovestibolare del rumore, di patologie infiammatorie o traumatiche, di farmaci ototossici, malattie metaboliche, genetiche, vascolari, tumorali e degenerative (1,2,3). Tutti questi fattori, nella maggior parte dei casi, non agiscono singolarmente, ma concorrono nell’insorgenza e nella perseveranza del sintomo.

Elementi audiologici

I dati forniti dalla ricerca di base e dagli studi clinici inducono attualmente a ritenere che, nella stragrande maggioranza dei casi, la lesione debba essere localizzata a livello della periferia uditiva e riguardi, in particolare, le cellule ciliate (4). Solo successivamente, la perseveranza del sintomo e la sua intrusività coinvolgerebbe componenti extrauditive determinandone il grado di percezione e disturbo (5). Le vie uditive non classiche polisensoriali, cosiddette extralemniscali o non specifiche, decorrono parallele alle vie classiche. Le componenti extrameniscali proiettano ai nuclei talamici mediali e dorsali e poi a livello di corteccia associativa e strutture somatosensoriali. Queste vie hanno anche connessioni subcorticali con il sistema limbico e ciò spiega le componenti affettive che accompagnano gli acufeni. Inoltre hanno una minore capacità di analisi specifica del suono rispetto alle classiche e ricevono input non solo dal sistema uditivo, ma anche da altri sistemi neurosensoriali (6). Un concetto interessante dimostra che esiste una via finale comune per tutti i pazienti con acufene, la cui funzione determina il passaggio dalla componente sensoriale a quella affettiva del sintomo (7). Questa rete interneurale coinvolgerebbe i lobi frontale, temporale e parietale. Ruolo fondamentale sarebbe poi svolto dalle strutture amigdala-ippocampali, sia riguardo la creazione di una memoria uditiva paradossale per l'acufene sia per il processo iniziale nel passaggio dalla componente sensoriale a quella affettiva (8).

Elementi psicologici e somatici

La principale differenza tra chi tollera bene l’acufene e coloro per cui risulta molto fastidioso dipende da come il sintomo viene vissuto, infatti numerose ricerche hanno dimostrato che l’acufene, indipendentemente dal sito primario di origine, venga mantenuto e rinforzato da meccanismi nervosi centrali (9). Nei pazienti con acufene “invalidante” e soprattutto in quelli con il tipico corteo sintomatologico di accompagnamento, agirebbero meccanismi di “aggancio” da parte di circuiti nervosi sottocorticali, normalmente non coinvolti nella trasmissione del segnale acustico (10). Un’idea affascinante ipotizza che il cervello abbia la capacità di trattare stimoli generici organizzandoli in totalità coerenti, ovvero dare un senso logico alla sensazione (sonora, tattile, visiva, ecc.) (11). Inoltre può trattare uno stimolo costante in modo da ricavare ora una percezione ora un’altra. Per una sensazione sonora paradossale – come può essere l’acufene (ndr) - se il sistema discriminativo non riesce a collocarla o organizzarla in totalità coerente, la ricerca può essere continuativa, infinita. Ovvero la sensazione sonora è inserita in un “labirinto sensoriale” alla continua ricerca di una collocazione logica o di un percorso ben rappresentato e accettato (ndr). Gli acufeni, pertanto, potrebbero essere determinati da un fenomeno momentaneo che inserendosi nel circuito sensoriale non trova giusta soluzione e si protrae “infinitamente” alla ricerca di un contesto logico (ndr). La continua ricerca di una collocazione logica riguardo la genesi, la terapia e la difficoltà di risoluzione (“non c’è nulla da fare, ti devi abituare”), pone l’acufene al centro dell’attenzione del paziente cosa che, in soggetti particolarmente predisposti all’analisi interiore, accresce lo stato di disagio fino a sviluppare tutto un corteo sintomatologico (varia da persona a persona) che va dai disturbi psicofisici (astenia, calo della libido, insonnia, disturbi dell’alimentazione, difficoltà di concentrazione, agitazione e iperattività del sistema nervoso autonomo ecc.), fino ai disturbi dell’umore (ansia, depressione) (12-13). In questi pazienti è di frequente riscontro una personalità eccessivamente proiettata all’introspezione. Il paziente riflette sulle sue esperienze e assume sé medesimo a oggetto di studio. È un continuo “ascolto” di tutte quelle manifestazioni di elementi, patologici o meno, rielaborati secondo la propria esperienza. Presta una smisurata attenzione a sé stesso, alla propria cura, ai propri più insignificanti bisogni, malesseri e micro-sensazioni. Chiude e apre, a seconda della necessità, l’accesso agli stimoli. Riesce a sigillare completamente l’accesso alle informazioni in entrata, ecco la possibile spiegazione della difficoltà di mascheramento del sintomo in alcuni pazienti. In queste persone, ogni minima sensazione di disagio, ogni piccolo male che avvertono, invece di essere visto come una normale vicissitudine della vita, viene interiorizzato, viene trattato alla stregua di un grave pericolo. Questa eccessiva e selettiva attenzione verso se stessi e verso il sintomo diventa estremamente debilitante quando lo stesso sintomo è incontrollabile proprio come lo è l’acufene (5-14).

Attenzione selettiva e acufeni

È estremamene difficile dare una definizione precisa dell’attenzione e come essa agisce nella percezione e perseveranza di un sintomo come l’acufene, poiché essa non esprime un concetto unitario, ma riguarda una varietà di fenomeni psicologici diversi tra loro. Il paziente con acufene presta molta attenzione a individuare tra i vari eventi della vita di tutti i giorni quelli che possono costituire una minaccia. Molte volte queste persone riferiscono un cambiamento della percezione in relazione al cambiamento della pressione atmosferica (30% circa della nostra casistica) o del tipo di alimenti ingeriti. Questo atteggiamento non fa altro che aumentare l’attenzione verso gli stati interni fisiologici ed emotivi. L’attenzione si ristringe sul corpo e su altri aspetti dell’esperienza individuale. Più l’attivazione emotiva sarà elevata più l’attenzione sarà focalizzata; l’analisi continua delle sensazioni percepite farà sì che ogni variazione dell’equilibrio interno sarà percepita e interpretata come minacciosa. Questa continua attenzione, questo livello di concentrazione e lavorio continuo porta a un depauperamento delle risorse individuali che aggravano, ulteriormente, il quadro sintomatologico (15.) La ricerca ha dimostrato che la percezione di stati interni o esterni non è così accurata, anzi, talvolta è distorta (16) oltre che avere un’attenzione limitata, ciò spiega come se si presta tanta attenzione verso se stessi si riduce l’attenzione verso l’esterno. Di conseguenza si riduce la performance e la corretta considerazione e interpretazione degli stimoli esterni; viene esclusa la possibilità di fare nuove esperienze e cogliere occasioni che permetterebbero di non confermare l’idea di essere minacciato. Di recente, alcuni studi hanno cercato di spiegare come una eccessiva attenzione verso il sintomo possa alterare la percezione del fastidio (17-18). L'attenzione selettiva può orientarsi volontariamente o in maniera automatica. Può avere diverse modalità (visiva, uditiva, gustativa, tattile, spaziale, ecc.). È limitata, infatti compiti sostenuti contemporaneamente possono interferire. È selettiva (opera come filtro – sfruttabile a fini terapeutici) nel senso che può completamente escludere le stimolazioni che interferiscono sull'oggetto di nostro interesse (19). Questa abilità può, però, essere fonte di alterata o anomala percezione, se l’attenzione selettiva è indirizzata a una sensazione o un sintomo come l’acufene che, travalicando dal valore reale, sconfina su caratteristiche di eccessività, minaccia e ipereattività con conseguenze inimmaginabili aprioristicamente. Se la percezione dell'acufene per l'individuo riveste una caratteristica di interesse caratterizzandolo come sintomo che altera la qualità di vita, l'attenzione può concentrarsi su di esso nella speranza che possa scomparire. In realtà questo processo non fa altro che mantenere attivo il processo attentivo enfatizzando il fastidio20.

Lo studio

Proprio per definire meglio il ruolo dell’attenzione selettiva nel paziente con acufene idiopatico, abbiamo voluto sottoporre ad un esperimento un gruppo di pazienti che lamentava acufeni cronici (tempo di insorgenza > 6 mesi). A tal fine sono stati arruolati 100 pazienti in modo random (GRUPPO A) che hanno avuto accesso, in regime di Sistema Sanitario Nazionale, al Centro per lo Studio e la Cura degli Acufeni (CeSCA) dell’Ospedale “G. da Saliceto” di Piacenza nel periodo 2017 - 2019. Il gruppo di controllo (GRUPPO B), di pari numero, era costituito da persone non affette da acufene e senza patologia audiologica pregressa o in atto. Di tutti i pazienti del gruppo A si è misurato il grado di percezione dell’acufene attraverso il Tinnitus Handicap Inventory (21). L’attenzione selettiva, per entrambi i gruppi, è stata valutata tramite l’esperimento elaborato nel 1999 dallo psicologo Daniel J. Simons e dal neuroscienziato Christopher Chabris, dell’Università di Harvard – USA (22). Il test prevedeva la visione di un filmato della durata di 22 secondi in cui due squadre di ragazzi, differenziate dal colore della maglietta (bianco e nero), formate da 3 giocatori ciascuna e ognuna con una palla da basket, si passano tra di loro la palla. Tutti i soggetti sottoposti al test venivano invitati a contare il numero di volte in cui i ragazzi vestiti di bianco si passavano la palla e di ignorare i passaggi dei ragazzi con la maglia nera. Nella realtà l’interesse dei ricercatori, e nostro, era la capacità di individuazione o meno, da parte dei soggetti testati, di un evento visivo inaspettato che si presenta nel contesto del video: un uomo vestito da gorilla che attraversa la scena, si ferma al centro di essa, si batte più volte il torace per poi uscire dal lato opposto da dove era entrato. Nell’esperimento, la permanenza del “gorilla” è di circa otto secondi (fig. 1). Sono stati esclusi dallo studio, soggetti ipovedenti, con franca patologia psichiatrica o che conoscevano il video. [caption id="attachment_15668" align="alignright" width="262"] Fig. 1 Test attenzione selettiva.[/caption] Tutti i partecipanti allo studio hanno visionato il video in una camera silenziosa, in semioscurità, alla distanza di circa 75 cm, senza interferenze esterne di tipo sonoro o visivo. Per il test è stato utilizzato un Laptop Lenovo con sistema operativo Windows 7 Professional; processore Intel® Core™ i5, 2.20 GHz; schermo con risoluzione 1366 x 768; monitor da 12,5''. Simons e Chabris nel loro esperimento hanno dimostrano che il 54% circa dei soggetti testati, notano la presenza del gorilla (contro il 46% che non lo nota). Percentuale molto simile a quella che noi stessi abbiamo potuto rilevare presentando il video su grande schermo, ai partecipanti ad un convegno (Orecchio&Udito, Piacenza, maggio 2017). Risultati in analogia con quelli riscontrati da altri ricercatori (Mack; Rock; Neisser) e che confermano come la cecità da disattenzione, per eventi dinamici, sia un fenomeno ben strutturato e che non è evidenziabile solamente in laboratorio, ma può frequentemente essere riscontrato anche nella vita quotidiana (23). La domanda che ci siamo posti all’inizio del lavoro era: “La peculiarità del paziente con acufene cronico di focalizzare l’attenzione sul sintomo deriva da una eccessiva attenzione selettiva nei confronti dell’acufene o, piuttosto, da un deficit di attenzione nei confronti del mondo che lo circonda?”. Quello che è emerso dal confronto dei due gruppi, che vedremo nel dettaglio in seguito, è probabilmente da ricondurre a entrambe le caratteristiche. Infatti, la nostra ricerca, nel far visionare il video, non è tanto l’identificazione corretta del numero di passaggi, quanto il numero di soggetti che attraverso un’attenzione selettiva mirata, riescono a identificare il passaggio del “gorilla”. La caratteristica capacità di selezione di elementi sensoriali, in questo caso visivi, nel gruppo di pazienti con acufeni, è venuta meno, riuscendo a “oscurare” la presenza del gorilla (nonostante la sua presenza occupi 1/3 dell’intera durata del video). E tutto questo è proprio quello che contraddistingue l’attenzione selettiva ovvero, all’aumentare della concentrazione nel compito, decresce la capacità di osservare eventi non attesi (gorilla). Ed ecco la risposta alla nostra domanda iniziale; nel paziente con acufeni convivono elementi che tendono ad accentuare l’attenzione selettiva verso elementi e compiti e, nello stesso tempo, vi è un deficit o una “disattenzione” verso elementi esterni o improvvisi che possano fungere da elementi di contrasto nei riguardo del sintomo.

Analisi dei dati e dei risultati

Sono stati testati due gruppi, uno con acufeni cronici (tempo di insorgenza > di 6 mesi – Gruppo A) e un gruppo di controllo (Gruppo B) senza patologia audiologica pregressa o in atto (graf. 1). Il gruppo A presentava queste caratteristiche:

• Maschi: 64; Femmine: 36. Età 18 – 80 anni (media: 56,40).
• Il gruppo B era così costituito:
• Maschi: 62; Femmine 38. Età 18 – 80 anni (media: 52,20).

[caption id="attachment_15669" align="alignright" width="744"] Grafico 1. Il gruppo di controllo è stato scelto cercando di uniformarlo il più possibile, sia come sesso sia come età, al gruppo studio.[/caption]     I risultati hanno dimostrato che i pazienti con acufeni hanno una ridotta capacità di identificazione dell’evento visivo inatteso (gorilla). Infatti su 100 pazienti testati solo 24 (24%) ha identificato il gorilla; di questi 15 maschi e 9 femmine. Nel grafico 2 è rappresentata la suddivisione dei due gruppi (pazienti con acufeni e controlli) in base all’identificazione del gorilla e al sesso. [caption id="attachment_15670" align="alignright" width="1120"] Grafico 2. Pazienti con acufeni che hanno identificato il gorilla, rispetto al gruppo controllo. Solo un minimo numero di pazienti con acufeni (24%) ha riconosciuto il gorilla, rispetto al gruppo controllo che si uniforma ai risultati dell’esperimento di Simons e Chabris (56%).[/caption]       Dei pazienti con acufeni sottoposti allo studio si è anche calcolato il grado medio del THI secondo la classificazione di Cuda (24). Dai dati emersi il gruppo A era così suddiviso:

• THI grado I: 4 (4%)
• THI grado II: 24 (24%)
• THI grado III: 41 (41%)
• THI grado IV: 31 (31%)

[caption id="attachment_15671" align="alignright" width="1216"] Grafico 3. Suddivisione dei pazienti con acufeni secondo il grading determinato dal questionario THI.[/caption]     Nel confronto grado THI e identificazione del gorilla è emersa una diretta correlazione tra gravità di percezione dell’acufene e mancata identificazione dell’evento inatteso (graf. 4). Infatti più elevato risulta il grado di percezione (THI 3 e 4) inferiore risulta la capacità di identificazione del gorilla. Nei gruppi THI I e II la percentuale di pazienti che è riuscita a identificare il gorilla è rispettivamente 50% (2/4) per THI di grado I e 41% (10/24) per THI di grado II. Al contrario per i pazienti con THI di grado III è stata rilevata una capacità di identificazione del 19,5% (8/41) e del 12,90% (4/31) per il THI di grado IV. [caption id="attachment_15672" align="alignright" width="1252"] Grafico 4. Confronto tra gravità di percezione degli acufeni e capacità di identificazione dell’evento visivo inatteso.[/caption]     Nell’analisi dei risultati, si sono suddivisi i pazienti normoacusici dai pazienti ipoacusici di entrambi i gruppi. Nel gruppo A presentavano normoacusia 24 soggetti e 76 ipoacusia di vario grado. Nel gruppo B, normoacusia 32 soggetti e ipoacusia di vario grado 68 persone. È importante rilevare che i soggetti con sordità grave o profonda hanno avuto, a prescindere dal gruppo di appartenenza, una elevata capacità di identificazione dell’evento inatteso. Questo è, probabilmente, indice di un rilevante sviluppo dell’attenzione selettiva visiva del paziente sordo che ha necessità di compensare, attraverso la lettura labiale, il deficit uditivo.

Discussione

Dai dati emerge fin da subito una differenza sostanziale tra il gruppo di studio (A) e i controlli (B). Infatti, vi è una differenza statisticamente significativa nella capacità di identificare il gorilla nel gruppo di controllo rispetto al gruppo con acufeni. Tale differenza è, probabilmente, da acrivere a una eccessiva attenzione verso fenomeni o percezioni interne vissute in modo così intenso da essere capaci di escludere compiti o percezioni esterne. Questo può anche evidenziarsi, forse, come un deficit di attenzione verso l’esterno. I fenomeni di aumento dell’attenzione verso le percezioni interne nei pazienti con acufeni, sono stati studiati, attraverso la RM funzionale, da alcuni ricercatori dell'Università dell'Illinois (Schmidt SA et Al) (25). Lo studio ha dimostrato che l’acufene cronico è associato ai cambiamenti di alcune reti neuronali evidenziate in un’area del cervello denominata precuneo (regione del lobulo parietale superiore posta davanti al cuneo del lobo occipitale). A causa di questi cambiamenti, il cervello rimane, forzatamente, in uno stato di vigilanza continua. Il che giustifica i sintomi che, spesso, riferiscono i pazienti con acufeni ovvero: insonnia e spossatezza.

Conclusioni

Il nostro studio ha dimostrato che i pazienti con acufene idiopatico cronico, a prescindere dalle cause che lo fanno insorgere, sviluppano dei fenomeni corticali extrauditivi che sono alla base della perseveranza e della gravità percepita del disturbo. L’esperimento in essere evidenzia che persone estremamente attente a fenomeni interiori, tendono ad avere una minore "memoria di lavoro", ovvero una riduzione della capacità di gestire (focalizzare l'attenzione) più eventi contemporaneamente. Questo giustifica, in parte, la netta difficoltà dei pazienti con acufeni, rispetto al gruppo controllo, di identificare l’evento visivo inatteso. Allenare l’attenzione selettiva che sia essa visiva, acustica o multisensoriale, potrebbe divenire un passo fondamentale nell’approccio integrato alla terapia degli acufeni. Antonio De Caria Medico chirurgo, specialista in Audiologia, Ospedale “Guglielmo da Saliceto” – Piacenza Matilde Monici Medico chirurgo, specialista in Otorinolaringoiatria, Ospedale “C. Poma” – Mantova [embed]https://youtu.be/IPaRD_g5mdk[/embed] BIBLIOGRAFIA

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05 Novembre 2020
Autore: 1317