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In inglese si chiamano “dizziness”: indicano un gruppo di disturbi dell’equilibrio in cui il sistema vestibolare è integro e funzionante. Possono essere uno dei sintomi dei Disordini Craniomandibolari.

In inglese si chiamano “dizziness” e indicano un gruppo di disturbi dell’equilibrio in cui il sistema vestibolare è integro e funzionante. Comprendono tutte quelle sensazioni soggettive diverse dalla vertigine come l’instabilità corporea, il disorientamento, l’equilibrio insicuro. Questo disturbo può essere uno dei sintomi dei Disordini Craniomandibolari (DCM) definiti come una sindrome algico-disfunzionale per interessamento dei muscoli masticatori e/o delle articolazioni temporo-mandibolari (ATM).

I sintomi dei Disordini Craniomandibolari

I sintomi principali dei DCM sono il dolore cranio-facciale (rappresenta, per frequenza, la terza causa di dolore cranico), la limitazione dei movimenti mandibolari quindi con deficit delle relative funzioni come masticazione e deglutizione ed il rumore articolare. Tra i sintomi secondari, dopo la molto frequente cervicalgia, compaiono i disturbi otologici come l’otalgia, la sensazione di orecchio chiuso o di ipoacusia, l’acufene  ed i disturbi dell’equilibrio che in ambito odontoiatrico  vengono genericamente inquadrati come instabilità posturale. Si tratta sempre di un sintomo soggettivo descritto come sensazione di caduta o di instabilità del corpo ben avvertito in piedi, molto poco da seduti mai in clinostatismo. Nella marcia il paziente tende a deviare dalla traiettoria voluta spesso urtando gli stipiti delle porte o chi gli cammina accanto, ma è meno disturbato che da fermo. È una condizione cronica, ma può essere peggiorata o scatenata da esposizione a stimoli visivi complessi come le luci da discoteca o da uno schermo (es. televisore), camminare tra gli scaffali del supermercato oppure in grandi spazi dove l’aiuto stabilizzante della vista è più difficile (alcuni soffrono anche di agorafobia), infine anche il brusco movimento del corpo o della testa accentua il disturbo tanto che alcuni tendono a mantenere il capo dritto e rigido. L’intensità del disturbo è medio-bassa, ma può anche essere debilitante, anche se succede spesso che il paziente lo sottovaluti perché maggiormente coinvolto dal dolore o dalla limitazioni della bocca oppure non lo riferisca affatto perché non ritiene possibile un collegamento con i DCM, da cui la necessità che l’operatore indaghi sempre in merito.

Sistema masticatorio ed equilibrio

Più Autori hanno enfatizzato il ruolo del sistema masticatorio nel mantenimento dell’equilibrio corporeo (Bracco P, Deregibus A, Piscetta R. Neurosci  Lett  2004; Gangloff P, Louis JP, Perrin PP. Neurosci  Lett  2000; Lotzmann U. J Gnatohol 1991; Guidetti G, Palano D et al. Otorinolaringol 1993; Grazioli F, Ranaudo P et al. Interlinea Ed. 2015) tuttavia l’eziopatogenesi rimane un capitolo aperto con più ipotesi, a partire da una vecchia teoria su l’ipoventilazione dell’orecchio medio per una disfunzione della tuba (1) o su un’origine cervicale per le connessioni vascolari e nervose tra rachide cervicale e orecchio medio, in caso di cervicalgia a sua volta determinata da DCM. Un meccanismo analogo può essere evocato per il muscolo sternocleidomastoideo che, pur non essendo un muscolo masticatorio, è sempre coinvolto nella funzione ma anche nella disfunzione oro-buccale perché è il fondamentale stabilizzatore della testa durante i movimenti della mandibola. Se sviluppa Trigger Point, soprattutto nel capo claveare, può determinare disturbi dell’equilibrio che gli Autori di riferimento denominano anch’essi come instabilità posturale(2) e che si ritiene provocata da una alterazione del contributo propriocettivo di questo muscolo all’orientamento del capo e quindi del corpo (3). Probabilmente rilevante è il fatto che la sensibilità, sia dolorifica che propriocettiva, a partenza della maggioranza delle strutture oro-buccali, sia raccolta dal nervo trigemino, che è il nervo con maggiori proiezioni centrali tra l’altro sulla sostanza reticolare ed i nuclei vestibolari (4) e sui nuclei degli oculomotori(5,6) che sappiamo avere un importante ruolo sulla stabilizzazione dell’immagine retinica, durante i movimenti della testa o dell’oggetto osservato. Infine, da un punto di vista posturologico, il sistema stomatognatico viene considerato una endoentrata di informazioni propriocettive per il sistema posturale e quindi segnali alterati possono portare a perturbazioni del sistema preposto al mantenimento dell’equilibri posturale. Non si può nemmeno escludere che il disturbo risieda anche a livello di integrazione centrale delle diverse entrate posturali data la loro parzialità e ambiguità come, per esempio, succede all’entrata vestibolare a causa delle proprietà biomeccaniche dei suoi recettori inerziali (canali semicircolari e otoliti), per cui non è in grado di differenziare l’accelerazione diretta in un senso da una pari decelerazione in senso opposto, né l’accelerazione lineare dall’inclinazione della testa e non recepisce uno spostamento a velocità costante (7) La diagnosi passa prima di tutto dal riconoscere la presenza del DCM attraverso una scrupolosa raccolta dati, l’esame obiettivo e utilizzando l’unico esame per immagini utile che è la RMN delle ATM. Il procedimento diagnostico non è materia di questo articolo ma considerando che questa patologia è spesso vista, in prima battuta, da specialisti diversi come  medico di base, otorinolaringoiatra, odontoiatra, neurologo, etc, abbiamo proposto un nuovo modello di classificazione e di diagnosi  modulabile sulle diverse conoscenze e competenze  dell’operatore  partendo dalla sola, ma non scontata, identificazione  della malattia fino alla specialistica suddivisione nei diversi gruppi e sottogruppi della patologia (8). Un grave errore è dichiarare la presenza di patologia craniomandibolare dall’osservazione della dentatura del paziente: è assodato che qualsiasi malposizione o disallineamento o non corrispondenza a modelli occlusali ideali dei denti non ha rapporto con i DCM né con altre patologie del sistema stomatognatico.

La diagnosi

La correlazione tra DCM e disturbo dell’equilibrio si basa a livello clinico sul test di Romberg posturale e in quello strumentale con l’esame stabilometrico. Nel test di Romberg i pazienti con disequilibrio mostrano oscillazioni oggettivamente importanti, si sentono disturbati dal aver chiuso gli occhi e spesso spostano la mandibola o interpongono la lingua tra le arcate alla ricerca di un compenso al disequilibrio. Nell’esame su pedana stabilometrica è indicativo un aumento significativo dello statokinesogramma rispetto ai valori di riferimento e la presenza di oscillazioni che si sviluppano più su un piano antero-posteriore che latero-laterale e infine con dei picchi caratteristici sulla trasformata di Fourier a 0’98 e 0’137hz. Comunque in entrambi i test ha grande significatività il confronto tra i risultati in condizioni basali (il paziente così com’è) e dopo modifiche temporanee della sua occlusione: un netto miglioramento è indicativo di una possibile correlazione. Non bisogna nascondere che in alcuni casi gli elementi sono così sfumati ed incerti che la diagnosi è per esclusione (esame ORL negativo) e la conferma a posteriori perché la terapia del DCM ha contemporaneamente risolto il disturbo dell’equilibrio. La diagnosi differenziale non è certo con la vertigine mancando il movimento dell’ambiente circostante, il nistagmo e la negatività dei test vestibolari ma nel Deficit Vestibolare Bilaterale il paziente mostra una simile instabilità posturale aggravata dai movimenti della testa, tuttavia i test strumentali vestibolari risolvono il dubbio. Più complessa la differenziazione con la Dizziness Posturale Percettiva Persistente (DPPP) che è una sindrome vertiginosa simile come sintomatologia, legata allo stato psico-emotivo del soggetto ma anche secondaria a malattie vestibolari per l’ansia da esse generata o preesistente, ma nella DPPP il sintomo peggiora con il movimento più che in piedi, non è presente DCM e i test non si modificano modificando l’occlusione. Anche pazienti con Neuropatie Periferiche, Degenerazione Cerebellare o con Sindrome post traumatica da Concussione cerebrale o da Colpo di frusta, Stenosi della carotide interna, Ipertensione arteriosa o per dose eccessiva di farmaci anti-ipertensivi o nel ‘’Mal de debarquement’’ dopo lunghi viaggi in nave, treno, auto, presentano dizziness(9).

Terapie

La terapia è la terapia dei DCM attraverso, l’uso di bite occlusali che vanno rigorosamente adattati con gli stessi test della diagnosi, con eventuali aggiustamenti dell’occlusione dentale, con tecniche fisioterapiche manuali o infiltrative ed in caso di patologia articolare, in casi selezionati, ricorrendo alla chirurgia. Naturalmente in caso di presenza di patologie somatiche - posturali l’approccio deve essere multidisciplinare. Sandro Prati Medico-dentista - Policlinico Ospedale Maggiore Milano Bibliografia

1. Steinmann EP. Ohrsymptome bei Bissanomalien (Ear symptoms with malocclusion) Pratica Oto Rhyno Laryngol 1947; 9: 189-404
2. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell & Simons’ Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Points Manual. Baltimore: Williams & Wilkins, 1999
3. Cohen LA. Role of eye and neck proprioceptive mechanisms in body orientation and motor coordination. J neurophysiol  1964 ;24: 1-11
4. Jacquin MF,Semba K, Rhoades RW, Egger MD. Trigeminal primary afferents project  bilaterally to dorsal horn and ipsilaterally to cerebellum, reticular formatio and cuneate solitari supratrigeminal and vagal nuclei. Brain Res 1982; 246:285
5. Marfurt CF, Rajchert DM. Trigeminal prymary afferent projection to non-trigeminal areas of the rat central nervous system. J Comp Neurol 1991; 303:489-511
6. Meyer J, Baron J.P. Partecipation des afferences trigeminal à la regulation tonique postural. Agressologie 1976; 17(A): 33-40
7. Bressan P, Mantovani E. Approccio multidisciplinare alla Posturologia. Bologna Ed. Martina 2019
8. Prati S, Giannì B. Disordini temporo-mandibolari: proposta di una nuova                     classificazione. Int J Oral Maxillofac Implants 2016; 3: 11-25
9. Bronstein A, Lempert T.  Dizzines. A practical approach to diagnosis and management. Cambridge University Press, 2007

14 Ottobre 2020
Autore: 1625