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A causa dell'emergenza Covid-19 il congresso nazionale SIOeChCF è stato rimandato nel 2021 e si terrà a Milano. Report della relazione ufficiale.

Il congresso nazionale SIOeChCF come da tradizione, si è sempre tenuto ogni anno a fine maggio. Quest’anno, a causa dell’emergenza Covid-19, il 107° congresso nazionale è stato rimandato nel 2021 e si terrà a Milano. E in questa atmosfera surreale, dai toni cupi e sommessi e nelle more di un futuro migliore, si è comunque voluto celebrare il consueto evento della dissertazione della relazione ufficiale che negli anni passati, ha fatto da palcoscenico inaugurale al congresso nazionale. Mario Bussi, presidente SIOeChCF, ha chiuso nel silenzio il suo mandato, ma con messaggi carichi di significato. Emozionante è stato il ricordo degli Otorinolaringoiatri scomparsi, che ha preferito non definire eroi, ma richiamare alla memoria come colleghi molto stimati e amati, deceduti svolgendo la propria missione. In questi mesi surreali per tutti i soci e colleghi, la SIO e il GOS (Gruppo Giovani Otorinolaringoiatri-SIOeChCF) sono stati più che mai attivi, uniti e presenti. Pur essendo mancato il contatto diretto, ciascuno è riuscito a dare del proprio meglio, con la produzione di documenti ufficiali, linee guida, articoli scientifici, videomessaggi o anche semplicemente con la condivisione della propria esperienza. Un ringraziamento è stato fatto anche a Nicola Quaranta che con un gruppo di autorevoli co-autori ha stilato in breve tempo un documento di elevato valore sulla riapertura delle attività. Il materiale prodotto è tuttora presente sul sito e sui canali social che sono stati seguiti con grande impegno e professionalità dai giovani colleghi del GOS. Con ottimismo è stato dato il benvenuto al nuovo Presidente, Gaetano Paludetti, che si è presentato con simpatia e sarà sicuramente in grado di tenere alto il prestigio della società anche in questi tempi complessi con una presidenza che è stata preannunciata come ‘illuminata e proattiva’. Lo scopo della relazione ufficiale di quest’anno è stato quello di fornire un up-to-date completo e aggiornato con le ultime novità in tema di diagnosi e terapia riguardo le metastasi a distanza in oncologia del distretto testa collo, che rappresenta oggi una delle più comuni sedi d’insorgenza di malattie oncologiche. L’impegno profuso da Paolo Pisani e dall’intero gruppo di ricerca ha, quindi, avuto il giusto spazio e riconoscimento, oltre che nella consueta pubblicazione del documento ufficiale consultabile presso il sito di Acta ORL Italica, la rivista ufficiale della SIO, nel webinar svoltosi il 27 maggio 2020 e riguardabile al seguente link.

Tumori testa-collo, una problematica in aumento

Relatore: Paolo Pisani “Oggi ripartiamo da qui”, così apre Paolo Pisani la sua relazione ufficiale, con questo inabituale metodo di comunicazione nell’era COVID. Nel mondo, i tumori della testa e del collo sono al 6° posto per frequenza, con un’incidenza di 500.000 casi/anno e con una sopravvivenza a 5 anni non superiore al 50%, principalmente dovuto a metastasi a distanza presenti nel 10% dei casi riscontrate al tempo della diagnosi e nel 20-30% riscontrate nel corso della malattia.

Epidemiologia e storia naturale

Relatori: Paolo Aluffi Valletti-Andrea Colombo L’incremento del numero dei nuovi casi di questi tumori è giustificato da un aumento esponenziale che determinati tumori hanno avuto, come per i tumori del cavo orale e dell’oro-faringe. I due elementi prognostici più importanti di riduzione della sopravvivenza sono il fallimento terapeutico loco-regionale e la metastatizzazione a distanza soprattutto sopraggiunta al momento della diagnosi.

Carcinoma dell’orofaringe: background peritumorale e fattori di progressione

Relatori: Agostino Serra - Salvatore Cocuzza Altri fattori di prognosi passano dallo studio del background tumorale e dal profilo genetico.Il modello del carcinoma dell’orofaringe fa emergere anche l’importanza sostenuta anche dalle cellule non neoplastiche e dall’associazione o meno con l’infezione da HPV. Altri fattori di progressione della malattia sono un’età > 55 anni, bassa linfoadenopatia latero-cervicale e estensione extranodale, oltre ad aspetti di progressione su base istologica come la cheratinizzazione, la crescita basaloide e la presenza di infiltrazione linfocitaria.

Diagnostic imaging

Relatore: Roberto Maroldi Si possono stratificare i pazienti dal grado di interessamento loco-regionale del tumore che si associa ad una minore o maggiore probabilità di avere metastasi a distanza, con scelta di una valutazione radiodiagnostica pre-trattamento per rischio di metastasi a distanza o una valutazione solo nel contesto del follow-up. La scelta delle tecniche di imaging da utilizzare tra TC, PET/TC, Whole Body MR e PET/MR, ricade dalla presenza (target anatomico specifico) o assenza di sintomi (durante screening pre-trattamento o follow-up). I test diagnostici utilizzati sono:

1. la TC: TC polmonare senza mezzo di contrasto, TC di altri distretti in relazione ai sintomi riferiti dal paziente e TC specifiche per valutare metastasi metacrone o sincrone;
2. PET/TC che combina l’informazione metabolica con un’informazione di mappaggio anatomico;
3. Whole Body MR che utilizza sequenze anatomiche che rappresentano un quadro simile a quello della PET che però non valuta il metabolismo, ma l’alterazione del movimento dell’acqua in determinate neoplasie;
4. PET/MR tecnica promettente ma con un costo critico;
5. l’ecografia che ha un ruolo quando si ritiene necessario fare la biopsia in una sede a distanza per ottenere informazioni aggiuntive.

La Whole Body MR è molto utile nella valutazione della risposta al trattamento nel carcinoma della mammella, ma ha ridotta riconoscibilità delle metastasi del polmone rispetto a TC e PET. La PET/TC presenta delle limitazioni, la TC in termini di ridotta soglia di riconoscibilità, ottenendo una sensibilità del 70% e una specificità dell’86%, la PET in termini di specificità che possono incrementare il tasso dei falsi-positivi e scarsa riconoscibilità dei tumori al di sotto dei 10 mm. Parlando dei carcinomi squamocellulari, il tipo istologico più comune, si può asserire che è un tumore prevalentemente loco-regionale, con alta variabilità in termini di incidenza loco-regionale (dal 3% al 50%), dove le metastasi sono critiche per la sopravvivenza, per la prognosi e la scelta terapeutica. Il 90% di pazienti che presentano metastasi hanno una bassa probabilità di sopravvivere oltre un anno. Le spiegazioni di questa alta variabilità di incidenza di metastasi sono da attribuire alle caratteristiche della popolazione colpita, al tipo di trattamento e al timing della diagnosi delle metastasi a distanza. Il sito di localizzazione di metastasi a distanza maggiormente colpito è il polmone con una frequenza del 70-85%, seguito da ossa 15-39%, fegato 10-30% e cervello 0.4%. Inoltre, il concetto di oligometastasi, ovvero la diversa modalità di crescita delle metastasi, ha portato ad un cambiamento dei paradigmi terapeutici (metastatectomia o radioterapia stereotassica), migliorando l’overall survival o il prolungamento della disease free survival.

Metastasi a distanza dei tumori testa e collo

Relatore: Felice Scasso I fattori di rischio di manifestazione delle metastasi a distanza sono: la sede di T, soprattutto per ipofaringe e oro-faringe; lo stadio di T e N, soprattutto, negli stadi T3, T4 e N2b, N2c, N3; e dal grado di differenziazione istologica. Non rappresentano fattori di rischio di metastasi a distanza l’interessamento dei margini di resezione; l’invasione perineurale e vascolare. Gli indici clinici relativi a N che indicano un maggior rischio di metastatizzazione sono: 3 o più linfonodi metastatici; linfonodi metastatici bilalterali; linfonodo metastatico con diametro > 6 mm; interessamento metastatico dei linfonodi del IV e V livello e rottura capsulare. La sopravvivenza globale varia da 1 a 12 mesi, e non è influenzata dalla presentazione di singola metastasi VS metastasi multiple.

Storia naturale ed epidemiologia delle metastasi a distanza nei tumori cervico-cefalici

Relatori: Paolo Aluffi Valletti - Andrea Colombo Di particolare attualità sono state le relazioni riguardo le metastasi a distanza nei carcinomi a cellule squamose (SCC) EBV e HPV correlati, che rappresentano un importante fattore prognostico in questa malattia e una delle principali cause di fallimento terapeutico. Stratificare il rischio di questi pazienti tramite modelli è oggi fondamentale per impostare il trattamento più appropriato. L'infezione da EBV è un fattore cancerogeno ormai ben noto che è stato implicato nell'eziologia di diversi tumori maligni dei tessuti linfoidi ed epiteliali. L’EBV svolge un importante ruolo nella carcinogenesi del distretto testa-collo, in particolare nel sottotipo non cheratinizzante di carcinoma naso-faringeo, tumore maligno endemico nella Cina e nell'Asia meridionale, che è, tuttavia, una malattia rara in aree non endemiche, quali l’Europa e gli Stati Uniti. In Italia ha una prevalenza di circa 1.4 per 100.000 abitanti. L'HPV include una famiglia di DNA-virus che infettano le cellule epiteliali basali, causando lesioni benigne e maligne che interessano cute e mucose di vari distretti. Nel carcinoma della testa e del collo, le regioni associate ad HPV sono orofaringe, cavo orale e laringe. Esistono diversi tipi di HPV, ma solo alcuni sono cancerogeni, come il 16 e il 18 che sono responsabili dell'85% dei tumori correlati all'HPV della testa e del collo. I SCC correlati a EBV e HPV sono connessi all'infezione virale e condividono distinte caratteristiche cliniche. Tendenzialmente i SCC EBV + / HPV + della testa e del collo hanno un controllo loco-regionale e una sopravvivenza post-chemio e radio-terapia superiori rispetto alle loro controparti EBV-/ HPV-. Tuttavia, alcuni pazienti con carcinomi EBV + / HPV + presentano scarsa risposta al trattamento e ciò è principalmente legato allo sviluppo di metastasi a distanza.

Metastasi parenchimali nel distretto testa-collo

Relatore: Paolo Pisani La relazione ufficiale si è focalizzata anche su argomenti più di ‘nicchia’, come quello delle metastasi parenchimali nel distretto testa collo. La maggior parte delle pubblicazioni in letteratura sulle metastasi a distanza nella regione cervico-cefalica sono per lo più case report; ciò è dovuto al fatto che questo tipo di metastasi si verifica molto raramente e rappresenta solo l'1% di tutti i tumori ORL. I tumori primari distanti che più comunemente presentano metastasi nella testa e nel collo sono i tumori del polmone, della mammella e del rene. Cavo orale, parotide, orbita, tiroide e paratiroidi, naso/seni paranasali, laringe e osso temporale sono le strutture parenchimali più frequentemente coinvolte. In letteratura sono stati riportati circa 1.500 casi di metastasi parenchimali nel distretto testa-collo. Generalmente questo tipo di metastasi compare in una fase avanzata di malattia nell’ambito di una disseminazione multiorgano, comportando una prognosi infausta su brevi tempi nella maggioranza dei casi. In realtà oggi, per quanto ancora limitate, ci sono delle indicazioni al trattamento che possono dare dei buoni risultati. Per esempio, nel tumore del polmone, prima causa di mortalità oncologica, esiste, però, un sottogruppo, ovvero il carcinoma non a piccole cellule oligometastatico, in cui, in pazienti selezionati, si può incidere positivamente sulla sopravvivenza andando ad eradicare chirurgicamente o con radioterapia esterna/stereotassica le metastasi a distanza. Dati interessanti riguardo il trattamento multimodale (chirurgia, radioterapia, immunoterapia) emergono anche per il carcinoma a cellule renali con metastasi alla testa e al collo.

L’impatto dei fattori socio-economici

Relatore: Laura della Vecchia Una relazione ufficiale completa e a 360 gradi come quella di quest’anno non poteva non soffermarsi anche su aspetti importanti come quelli di tipo socio-economico. Il cancro è, infatti, una “patologia di massa” e, come tale, l’impatto che ha è enorme. Secondo i dati ISTAT 2013, la spesa sanitaria pro-capite di un paziente oncologico è 5 volte superiore a quella standard. Questi dati hanno evidenziato la necessità di sostenere l’autonomia personale e lavorativa durante il trattamento, favorire il ricorso appropriato alle strutture socio-sanitarie, migliorare la qualità della relazione con i curanti, ottenere migliori risultati dalle terapie e consentire un’equa distribuzione delle risorse. Fondamentale è stato, quindi, mettere a punto un sistema affidabile di stima della spesa sociale necessaria al trattamento dei pazienti oncologici per fase di malattia (iniziale, intermedia, finale). L’andamento dei costi è a U: molto elevato nelle fasi iniziali, entro un anno dalla diagnosi, e finali, entro un anno dalla morte, con costi più contenuti in quella intermedia. Oggi l’obiettivo è quello di ‘cronicizzare’ la malattia al fine di aumentare la sopravvivenza, per cui anche i costi aumentano; oltre ai costi sanitari, devono, infatti, essere considerati i costi sociali. Per tutte queste ragioni si tenta di indirizzarsi verso quella che è definita come “value-based healthcare”, un sistema sanitario basato sui valori per cui diventa fondamentale una riorganizzazione del sistema stesso intorno al paziente con una riformulazione delle modalità di finanziamento, diffusione dei risultati delle buone pratiche e implementazione di piattaforme informatiche.

Il ruolo della radioterapia nel trattamento delle metastasi

Relatore: Marco Krengli L’ultima sezione della relazione ufficiale è incentrata sui possibili trattamenti delle metastasi di neoplasie del distretto testa-collo, che tipicamente presentano più frequentemente estensione locoregionale (45-50% dei casi) piuttosto che a distanza (meno del 20%). Storicamente, la gestione dei pazienti con malattie neoplastiche metastatiche del distretto testa-collo prevedeva la radioterapia (RT) allo scopo palliativo di mantenere il controllo locoregionale e sintomatologico in caso di metastasi stabilizzate con chemioterapia, limitandone l’elevata tossicità. L’introduzione nel 1995 della teoria oligometastatica, ovvero la presenza di un numero limitato di siti metastatici (di solito <5) di malattia, ha permesso di attribuire al trattamento radioterapico potenzialità non semplicemente palliative ma anche curative. In particolare, il trattamento ablativo locale mediante radioterapia stereotassica (SBRT) sfrutta il meccanismo di “dose intensification” ovvero una dose decisamente maggiore con minor numero di frazioni (non superiore a 5). Rispetto alla RT convenzionale, la SBRT ha mostrato negli studi retrospettivi diverse potenzialità in termini di controllo locale di malattia e overall survival, precisione e sicurezza, basso profilo di tossicità e possibile integrazione con l’immunoterapia (grazie all’aumento indotto delle cellule T intra-tumorali e alla modulazione del processo di presentazione antigenica). Dalla revisione della letteratura degli ultimi 20 anni emergono 152 studi che utilizzano il trattamento RT per neoplasie metastatiche, trattate con diversi schemi terapeutici, da sola o in combinazione/sinergia con chirurgia e/o chemio-immunoterapia, distinguendo i casi per cui tuttora si utilizzano schemi convenzionali di RT palliativa dai casi oligometastatici in cui la stereotassi è indicata. Rimane da chiarire la tempistica del trattamento RT, in particolare se combinato. Le metastasi più frequenti sono quelle polmonari, in cui viene descritta prognosi favorevole e mediana di sopravvivenza libera da malattia a 16 mesi dopo SBRT, seppur con l’utilizzo di dosi molto elevate per frazione (anche in relazione alla posizione delle metastasi) e con una certa tossicità (dolore toracico, fratture costali, polmonite radio-indotta). Nel caso di metastasi epatiche la percentuale di sopravvivenza è minore sia per lo scarso controllo locale sia perché la patologia di base raramente si presenta come oligometastatica. La patologia neoplastica del distretto ORL è caratterizzata da un rischio relativamente basso di disseminazione ossea (nella maggior parte dei casi da cancro del rinofaringe) ed in questo caso SBRT è il trattamento raccomandato per il controllo del dolore e per la re-irradiazione ai fini della preservazione degli organi circostanti (es. canale midollare). Ben nota la possibilità di utilizzare la RT a livello encefalico, per quanto il vantaggio dell’ipofrazionamento può essere sfruttato solo nei rarissimi casi di malattia oligometastatica.

La chemioterapia nei tumori testa collo recidivanti/metastatici

Relatore: Mario Airoldi La risposta alla chemioterapia (CT), indicata in una larga parte dei tumori squamosi ricorrenti/metastatici del distretto testa-collo è influenzata diversi fattori, come la presenza di comorbidità, i pregressi trattamenti e la durata del periodo libero da malattia, il ‘performance status’ e il peso del paziente, l’abitudine al fumo e la positività per HPV. I chemioterapici tuttora più utilizzati ono i derivati del platino (cisplatino-CDDP o carboplatino-CBDCA), i taxani (taxol-TAX o docetaxel-DTX), il fluorouracile (5-FU) e il methotrexate (MTX); il tasso di risposta alle terapie single-agent si aggira intorno al 15%-35% ed aumenta in caso di combinazione di più farmaci, malgrado l’overall survival si dimostri sovrapponibile ed il grado di tossicità in ogni caso elevato.  Pietra miliare nella storia della terapia sistemica è sicuramente l’avvento della target therapy, di cui il più noto esempio è l’introduzione del Cetuximab, anticorpo monoclonale diretto contro il recettore del fattore di crescita epidermico (EGFR).Vale la pena di ricordare il trial randomizzato di fase III EXTREME, che ha dimostrato su 442 pazienti come l’aggiunta di Cetuximab al comune schema terapeutico  CDDP/CBDCA+5-FU potesse migliorare la sopravvivenza media con un controllo globale della malattia dell’ 80%. Il tentativo di ridurre la tossicità farmacologica mantenendo un overall survival almeno sovrapponibile, ha permesso negli anni di sostituire ove possibile il 5-FU ritenuto tossico con i meno aggressivi Taxani. La proposta più recente e promettente è quella di associare la chemioterapia all’immunoterapia (oggetto della relazione successiva) che sembra fornire risultati pressoché sovrapponibili ed essere gravata da minore tossicità. Un cenno meritano le metastasi da carcinoma del rinofaringe, in cui si può ottenere una risposta completa nel 8-20% dei casi ed un miglioramento della sopravvivenza di diversi mesi con l’utilizzo della terapia sistemica (in particolare usando schemi di farmaci in combinazione) grazie alla spiccata chemiosensibilità della patologia d’origine. La terapia sistemica sembra offrire invece risultati soltanto in termini di palliazione nelle metastasi di tumori delle ghiandole salivari, con scarso controllo locale soprattutto per alcuni istotipi come l’adenoido-cistico; l’accurata selezione di pazienti con mutazione di HER2 o presenza di fattori androgenici/genetici sembra essere fondamentale per l’individuazione di target e la scelta del corretto trattamento.

Presente e future dell’immunoterapia in otorinolaringoiatria

Relatore: Marco Merlano Per ora, l’immunoterapia (IT) può avvalersi nella pratica clinica quotidiana di una sola classe di farmaci, i cosiddetti “immunocheckpoint inhibitors (ICIs)” ovvero anticorpi che si frappongono tra le proteine di membrana delle cellule tumorali (es.PD-L1) e delle cellule del sistema immunitario (es.PD-1), evitando che le funzioni di difesa dell’organismo vengano perse. Dalla letteratura recente emergono dati a favore dell’IT, ovvero miglioramenti inattesi nella sopravvivenza in pazienti con malattia recidivante o metastatica del distretto testa-collo (anche a prognosi infausta, come nel caso di seconda recidiva e fallimento del trattamento RT/CT) a fronte di una tossicità nettamente inferiore rispetto ad altri trattamenti. Il recente studio KEYNOTE (2019) ha messo a confronto il trattamento EXTREME (Cetuximab+CDDP/CBDCA+5-FU), la combinazione CDDP/CBDCA+5-FU+IT (Pembrolizumab, anti PD-1) e la sola IT nella patologia neoplastica metastatica del distretto ORL. Dallo studio si evince che la combinazione CT + IT determina un miglioramento molto significativo dell’overall survival ed una percentuale di risposta più duratura nel tempo, seppur con una quota di tossicità imputabile alla presenza dei farmaci chemioterapici. Nella ricerca di un trattamento a bassa tossicità ed ottimo response rate, diverse questioni rimangono tuttora aperte, come ad esempio la selezione dei pazienti che possano beneficiare della sola IT o del potenziamento della risposta immunitaria nella combinazione IT + RT/CT, l’esistenza di biomarker predittivi di risposta o l’attendibilità della target therapy. A tal proposito, nella fisiopatologia dei tumori del testa-collo sono stati messi in evidenza tre principali meccanismi: la down-regolazione della presentazione dell’antigene, lo sviluppo di un Tumour Micro-environment permissivo al cancro con produzione di citochine immunosoppressive e l’induzione dell'anergia delle cellule T attraverso, ad esempio, riduzione della risposta a IL-2 o down-regolazione del complesso CD3. Ciascuno dei molteplici pathways che possano innescare uno di questi meccanismi potrebbe rappresentare un futuro target per nuovi farmaci immunoterapici. Roberta Anzivino Paola Di Mauro Eleonora Trecca  

04 Giugno 2020
Autore: Redazione