Il medico specialista in vestibologia si occupa di diagnosticare e trattare i disturbi dell'equilibrio.

La vestibologia è la branca dell’otorinolaringoiatria che si occupa di studiare l’apparato vestibolare e le patologie che riguardano il vestibolo.

L’apparato vestibolare e l’equilibrio

L’apparato vestibolare è un sistema di organi piuttosto complesso, situato a livello dell’orecchio interno, che ha come funzione principale quella di regolare l’equilibrio. È composto dal vestibolo (che a sua volta comprende due vescicole, l’utricolo e il sacculo) e da tre canali semicircolari, condotti ricurvi perpendicolari tra loro che si trovano sopra il vestibolo; inoltre, all’interno dell’endolinfa, un fluido che permea tutto il sistema vestibolare, si trovano le cellule ciliate e gli otoliti, microscopici cristalli di composti di calcio. A loro volta, le principali strutture dell’orecchio interno, cioè l’apparato vestibolare e la coclea, costituiscono il labirinto (composto da labirinto osseo e membranoso). Tutte le componenti del sistema vestibolare contribuiscono ai processi di regolazione dell’equilibrio: in particolare, il vestibolo ha un ruolo centrale nel controllo dell’equilibrio quando il corpo è fermo o si muove nello spazio in linea retta (in questo caso si parla di equilibrio statico), mentre la funzione dei canali semicircolari si esercita  quando il corpo effettua movimenti rotatori (equilibrio dinamico), in quanto queste strutture, per la loro conformazione, permettono di definire la posizione spaziale del corpo durante il moto. Il movimento, inoltre, influisce sulle cellule ciliate e sugli otoliti, che si spostano all’interno dell’endolinfa generando un segnale nervoso che, attraverso le vie vestibolari, viene trasmesso al cervelletto e al tronco encefalico. Il cervello raccoglie questi segnali e attiva i processi necessari per garantire l’equilibrio. Se l’apparato vestibolare non funziona in modo corretto, quindi, possono manifestarsi disturbi dell’equilibrio.

Vestibologia: le vertigini periferiche

Le patologie che colpiscono l’apparato vestibolare e influenzano la funzionalità del labirinto possono provocare sintomi di tipo diverso: i principali sono l’instabilità posturale e le vertigini, spesso associate a sintomi uditivi (come gli acufeni e il calo dell’udito), sudorazione, nausea e vomito. L’instabilità posturale, o disequilibrio, è la sensazione che il corpo oscilli quando ci si trova in posizione eretta o si cammina. La vertigine, indicata comunemente anche con il termine di capogiro, è una falsa sensazione di movimento o di rotazione del corpo o dell’ambiente circostante, che dipende da alterazioni a carico delle strutture che regolano la postura. Le vertigini possono essere provocate da disturbi dell’equilibrio correlati alla funzionalità del labirinto o ad anomalie a livello dell’orecchio interno, oppure da problemi in determinate zone del cervello, come il cervelletto e il tronco encefalico. In quest’ultimo caso si parla di vertigini centrali, mentre i capogiri che dipendono da un problema o da una malattia dell’apparato vestibolare sono chiamati vertigini periferiche. Le crisi vertiginose compaiono di solito all’improvviso, e possono avere durata e intensità variabile. Nei casi più gravi possono durare per ore o anche per giorni e hanno effetti negativi importanti sull’equilibrio e sulla capacità di svolgere le normali attività quotidiane. Le cause principali di vertigini periferiche sono:

• la vertigine parossistica posizionale benigna (VPPB), che rappresenta la causa più comune di vertigine periferica. È caratterizzata da episodi di breve durata (qualche decina di secondi) innescati da alcuni movimenti della testa. Secondo le ipotesi più accreditate, i cambiamenti di posizione della testa – associati per esempio ai movimenti che si fanno per alzarsi, abbassarsi o voltarsi – provocano il distacco degli otoliti dalla loro sede naturale. Le crisi veritiginose, in questo caso, possono essere accompagnate da nausea e da nistagmo, un disturbo provocato dal funzionamento anomalo delle aree del cervello deputate al controllo dei movimenti oculari e caratterizzato da un rapido movimento involontario degli occhi che si ripete in modo ritmico
• la labirintite, cioè l’infiammazione del labirinto dell’orecchio interno, che ha nella maggior parte dei casi un’origine virale, ma che può essere provocata anche da batteri. L’infiammazione interferisce con la trasmissione dei segnali nervosi dal labirinto al cervello, provocando nel paziente che ne soffre vertigini, sensazione di confusione e di mancanza di equilibrio, acufeni e calo dell’udito
• la malattia di Ménière, una patologia dell’orecchio interno la cui causa è ancora sconosciuta, ma che sembrerebbe legata a un accumulo di endolinfa nel labirinto, con conseguente interferenza nella trasmissione all’encefalo dei segnali nervosi che regolano l’equilibrio. Sintomi tipici sono le crisi vertiginose gravi, che possono durare anche per alcune ore e ripetersi nel tempo, gli acufeni, la sensazione di pressione e chiusura dell’orecchio e l’ipoacusia temporanea. La malattia di Ménière può comportare lo sviluppo di forme croniche di vertigini
• la neuronite (o neurite) vestibolare, un’infiammazione dei nervi vestibolari che collegano il labirinto all’encefalo e consentono la regolazione dell’equilibrio. Nella maggior parte dei casi l’infiammazione è conseguenza di un’infezione virale, e provoca attacchi improvvisi di vertigini, instabilità, nausea, vomito, sudori freddi, ma nessun sintomo uditivo
• l’emicrania vestibolare, una forma di vertigine che si presenta nei pazienti che soffrono anche di emicrania. È una delle cause più frequenti di crisi vertiginose nei bambini, ma può colpire anche gli adulti specialmente prima dei 50 anni.

Le vertigini periferiche possono essere provocate anche da traumi e ferite alla testa o dall’assunzione di farmaci specifici – alcuni antibiotici, diuretici, chemioterapici – in grado di danneggiare le cellule ciliate dell’orecchio interno. Di solito, la sindrome vertiginosa dovuta ai farmaci è associata alla presenza di acufeni e alla riduzione della capacità uditiva. Più raramente, i disturbi dell’equilibrio possono essere dovuti a tumori a carico delle strutture dell’orecchio interno o dei nervi vestibolari.

Test ed esami per la valutazione delle vertigini

In presenza di episodi di capogiri e di disturbi dell’equilibrio, specie se importanti, frequenti o prolungati nel tempo, è opportuno rivolgersi al medico, che raccoglierà tutte le informazioni utili per inquadrare il paziente, come lo stato di salute generale, la storia clinica, i sintomi specifici e gli eventuali disturbi associati, ed effettuerà una visita di controllo. In base alle informazioni raccolte, il medico valuterà la necessità di approfondimenti con test ed esami specifici, indicando gli specialisti a cui rivolgersi per una appropriata e approfondita valutazione delle vertigini. Il vestibologo, in particolare, è il medico specialista in disturbi dell’equilibrio, che si occupa di effettuare le indagini necessarie per accertare l’eventuale presenza di patologie vestibolari, e della loro diagnosi e cura. L’indagine di approfondimento necessaria per valutare i disturbi dell’equilibrio e individuare la presenza di patologie che influenzano la funzionalità del labirinto è l’esame vestibolare, che si basa principalmente sull’osservazione del nistagmo, cioè movimenti oscillatori involontari degli occhi. Il paziente indossa occhiali speciali (occhiali di Frenzel) che registrano i movimenti oculari mentre vengono forzati alcuni movimenti della testa. In base alla posizione della testa che provoca nistagmo e alle caratteristiche dei movimenti oculari, il vestibologo può raccogliere le informazioni necessarie per la diagnosi o stabilire la necessità di ulteriori approfondimenti. Altri esami utili per valutare la presenza di patologie vestibolari e individuarne le cause sono:

• il test di Romberg, utile anche per escludere cause neurologiche per i disturbi dell’equilibrio; il paziente deve rimanere fermo in piedi, con i talloni uniti e le braccia lungo i fianchi per 30 secondi, con gli occhi prima aperti e poi chiusi. In base alla presenza o meno di oscillazioni del corpo, alla loro entità e alla loro direzione, è possibile individuare la presenza di una causa vestibolare per le vertigini
• l’head impulse test, durante il quale il vestibologo effettua dei rapidi movimenti della testa del paziente, ruotandola verso un orecchio e verso l’altro; se il paziente, durante queste manovre, non riesce a mantenere lo sguardo fisso su un punto predefinito, il suo sistema vestibolare è danneggiato
• le prove termiche, che prevedono la stimolazione del vestibolo attraverso l’introduzione nell’orecchio di acqua o aria a diverse temperature, per valutare la capacità dei cambiamenti di temperatura di indurre vertigini e le caratteristiche del fenomeno
• l’esame posturografico, utile per valutare la postura e l’equilibrio del paziente tramite uno strumento specifico.

Se il medico specialista lo ritiene necessario per arrivare a una diagnosi definitiva, possono essere eseguite indagini di diagnostica per immagini, con risonanza magnetica e TC. I test e gli esami di vestibologia non sono dolorosi, ma possono indurre vertigini e, in alcuni casi, nausea: per questo motivo il paziente deve essere a digiuno e accompagnato. I sintomi, comunque, si risolvono in tempi brevi. È importante anche ricordare al paziente di sospendere l’assunzione di farmaci contro le vertigini qualche giorno prima degli esami, per evitare di falsare i risultati. Questi esami possono essere svolti negli ambulatori di vestibologia clinica e possono essere affiancati, in presenza di sintomi uditivi, da test di audiologia, se ritenuti opportuni dal medico specialista.

Trattamento delle vertigini e dei disturbi dell’equilibrio

Se gli esami diagnostici indicano la presenza di patologie vestibolari, il medico specialista definirà la corretta gestione terapeutica in base alla causa specifica. La vertigine parossistica posizionale benigna nella maggior parte dei casi guarisce spontaneamente, ma possono essere necessari tempi lunghi per la completa ripresa. Per favorire un più rapido recupero dell’equilibrio, lo specialista può eseguire le cosiddette manovre liberatorie (per esempio la manovra di Epley), che consistono in specifici movimenti della testa e del corpo per il riposizionamento degli otoliti in sedi dell’apparato vestibolare con minore impatto sull’equilibrio. Anche la labirintite e la neuronite vestibolare, quando hanno origine virale, guariscono spontaneamente con il riposo. Nel caso di infiammazione dovuta a infezione batterica si può prescrivere una terapia con antibiotici. Per il trattamento di questi disturbi, inoltre, può essere utile la riabilitazione vestibolare, una terapia fisica con esercizi pensati per stimolare il sistema vestibolare in modo da eliminare, o almeno ridurre, i disturbi dell’equilibrio. Il percorso riabilitativo, che si effettua sotto la guida del fisioterapista, comprende l’esecuzione di movimenti della testa, degli occhi e del corpo che hanno l’obiettivo di “abituare” il cervello a utilizzare altri organi e sistemi di senso, in sostituzione dell’apparato vestibolare, per definire la percezione del corpo nello spazio e il suo movimento. In questo modo, a poco a poco, il cervello si adatta a gestire le sensazioni associate alle crisi vertiginose, migliorando l’equilibrio. La riabilitazione vestibolare è particolarmente utile nelle forme croniche di vertigini, per ridurre i sintomi e prevenire le riacutizzazioni. In caso di malattia di Ménière, il trattamento delle vertigini prevede diversi tipi di intervento: dieta a basso contenuto di sale, terapia farmacologica con antistaminici e antiemetici, uso di apparecchi acustici per i disturbi dell’udito, riabilitazione vestibolare per migliorare l’equilibrio. Infine, se i test ed esami diagnostici non indicano la presenza di patologie vestibolari, la causa delle vertigini va ricercata in altri distretti del corpo, con ulteriori approfondimenti: in questo caso il vestibologo indirizzerà il paziente verso altri specialisti per la diagnosi corretta e il trattamento medico e chirurgico più appropriato.

Raffaella Daghini
12 Luglio 2022

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