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Quali sono le scelte diagnostiche e le strategie di gestione attualmente convalidate?

Una recente review pubblicata su Pediatric Clinics of North America fa il punto sulla diagnosi e sul trattamento dell’OSA pediatrica, evidenziando quali sono gli aspetti convalidati e quelli sui quali ancora non si è raggiunto un consenso internazionale. 

Polisonnografia (PSG): il gold standard per la diagnosi di OSA

Il test di riferimento per la diagnosi dell'OSA (Obstructive Sleep Apnea) in età pediatrica rimane, ad oggi, la PSG: è stato, infatti, dimostrato che sono sufficienti i dati di una notte per verificare la presenza di disturbi respiratori nel sonno in un bambino. Allo stesso tempo, il tentativo di sviluppare strumenti diagnostici alternativi (pulsossimetria con registrazione audio-video domestica, questionari) ha prodotto, ad oggi, esiti più scarsi rispetto a quanto ottenuto con la PSG.

Le specifiche tecniche per l'esecuzione della PSG sono ben note e dettagliate nel Manuale dell'American Academy of Sleep Medicine (AASM); tuttavia non è ancora stato raggiunto un totale consenso sulla classificazione della gravità dell'OSA in base all’AHI (Apnoea Hypopnoea Index), ovvero il numero di eventi respiratori (apnea ostruttiva, ipopnea ostruttiva, apnea centrale o apnea mista) all'ora registrati dalla PSG.

Un approccio frequentemente utilizzato classifica l'OSA pediatrica in: 

• lieve (AHI 1–5);
• moderata (AHI 5–10);
• grave (AHI >10).

Per gli adolescenti con età tra i 13 e i 18 anni, la classificazione è più complessa. Infatti, a discrezione dello specialista del sonno, possono essere applicate le regole di scoring degli adulti. Questo può, però, portare ad una sottostima degli eventi respiratori dato che il requisito di durata dell'evento per gli adulti (≥10 secondi) è più lungo del criterio pediatrico di 2 o più cicli respiratori.

Adenotonsillectomia e dintorni: cosa ci dicono le linee guida

L'adenotonsillectomia, secondo i più recenti dati, rimane il trattamento di prima linea dell'OSA in età pediatrica in quanto risolve la sintomatologia e migliora la qualità della vita del piccolo paziente. Nessuna tecnica specifica di adenotonsillectomia è raccomandata dalle linee guida.

Le opzioni di gestione dell'OSA lieve, invece, sembra che siano state ampliate per includere la semplice osservazione, nonché la perdita di peso e la terapia farmacologica con corticosteroidi intranasali; questi ultimi devono essere somministrati con le dovute precauzioni in quanto non privi di effetti collaterali noti. 

I bambini più piccoli con OSA grave e con disturbi craniofacciali sembrano essere più inclini alla compromissione respiratoria postoperatoria dopo adenotonsillectomia. In questi casi, può essere indicata la tonsillectomia intracapsulare come alternativa alla tradizionale tonsillectomia extracapsulare. La procedura prevede la rimozione della maggior parte del tessuto tonsillare lasciando un sottile strato di tessuto tonsillare nella fossa tonsillare. La tecnica, in teoria, riduce i danni alle strutture muscolari e neurovascolari sottostanti e, così facendo, limita potenzialmente i tassi di complicanze.

OSA residuale: chi colpisce e come agire

L'OSA residuale si ritrova in circa il 20% dei bambini, questi presentano sintomi di disturbi respiratori persistenti del sonno 2-3 mesi dopo l'adenotonsillectomia. Il rischio di OSA residuale è ancora più alto nei bambini con OSA grave, obesità, sindromi craniofacciali e malattie neuromuscolari. 

In questi pazienti è raccomandata una valutazione tramite PSG. Diverse modalità di imaging, inoltre, possono essere impiegate per determinare il sito dell'ostruzione, tra queste:

• l'endoscopia del sonno, che gli esperti consigliano nei casi di OSA pediatrica senza ipertrofia tonsillare e nei bambini ad alto rischio di OSA residuale;
• la cine RM (risonanza magnetica), il cui punto di forza è la capacità di valutare dinamicamente le vie aeree osservando più siti contemporaneamente.

In base al risultato è poi possibile valutare un trattamento sito-specifico che può andare dalla pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) al posizionamento di apparecchi dentali/avanzatori mandibolari fino ad opzioni più invasive quali uvulopalatofaringoplastica, tonsillectomia linguale, chirurgia della base della lingua o chirurgia laringotracheale.

Reference

Ngai P, Chee M. Pediatric Obstructive Sleep Apnea: Update for the Primary Care Provider. Pediatr Clin North Am. 2022 Apr;69(2):261-274. doi: 10.1016/j.pcl.2021.12.001.

17 Maggio 2022
Autore: 4061