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Una review condotta all’Università di Losanna e pubblicata sulla rivista Sleep Medicine Reviews analizza questa eventualità in concomitanza con gli approcci alternativi alla ventilazione continua a pressione positiva.

Non è raro che nel trattamento delle apnee ostruttive del sonno con i device per la ventilazione continua a pressione positiva (CPAP) – il gold standard in questa indicazione – si manifesti un’apnea centrale del sonno. In questi casi, in pratica, a fronte della risoluzione degli episodi ostruttivi ci si trova al cospetto di una instabilità respiratoria che sfocia nell’apnea, nonostante la pervietà delle vie aeree. Si stima che questa eventualità abbia una prevalenza del 6,5% dei pazienti trattati con CPAP. Si tratta comunque di una possibilità che può presentarsi anche quando si ricorre ai trattamenti delle apnee ostruttive del sonno alternativi alla CPAP, che vengono utilizzati sempre più di frequente. Ad approfondire quest’ultimo aspetto è stata una review condotta al Centre d’Investigation et de Recherche sur le Sommeil (CIRS) dell’Università di Losanna in Svizzera. Pubblicato sulla rivista Sleep Medicine Reviews, il lavoro ha preso in esame quattro dispositivi (avanzamento mandibolare, stimolazione del nervo ipoglosso, stabilizzatore della lingua, valvole nasali a pressione espiratoria positiva o EPAP) e tre interventi chirurgici (tracheostomia, chirurgia maxillo-facciale, interventi oro-nasali). Per ognuno di questi trattamenti alternativi alla CPAP, la review svizzera propone un’analisi degli studi specifici, le ipotesi fisiopatologiche alla base dell’insorgenza dell’apnea centrale e, quando disponibili, i dati sulla sua prevalenza. 

Una evenienza frequente ma sottostimata

In base agli studi analizzati nella review, gli autori sottolineano che – per quanto rara – l’insorgenza di un’apnea centrale del sonno è un’evenienza che accompagna praticamente tutti gli approcci alternativi alla CPAP presi in esame, anche se l’effettiva prevalenza e la rilevanza clinica del fenomeno restano difficili da quantificare. In molti casi la prevalenza appare comunque molto più contenuta rispetto a quella che si registra nella CPAP, anche se i dati sulle procedure alternative sono, con tutta probabilità, sottostimati, in particolare per quanto riguarda i dispositivi di avanzamento mandibolare, che per frequenza rappresentano il secondo trattamento delle apnee ostruttive dopo la CPAP.

I meccanismi fisiopatologici e il management

In termini fisiopatologici, negli approcci alternativi il principale meccanismo che conduce all’apnea centrale sarebbe lo stesso che è già stato individuato nella CPAP e cioè una alterazione del chemoriflesso in risposta alla PaCO_2, anche se in qualche caso potrebbero intervenire eventuali comorbilità o l’assunzione di posizioni predisponenti (in particolare quella supina) durante il riposo notturno. Come fanno notare gli autori, un’ipotesi ulteriore chiama ovviamente in causa anche la possibilità che le ostruzioni delle vie aeree superiori non siano state del tutto eliminate.

Riguardo alla gestione clinica, data la probabilità che l’apnea notturna centrale evolva in modo spontaneo verso la risoluzione, dopo aver verificato che non siano presenti comorbilità (per esempio un’insufficienza renale o cardiaca) sembra ragionevole attendere che si instauri un efficiente controllo della respirazione. Nei casi che presentano sintomi molto evidenti o dati di desaturazione particolarmente significativi e nei pazienti che svolgono professioni in cui la sonnolenza diurna rappresenta un problema, si può aggiungere al trattamento adottato la terapia posizionale, la CPAP o la servoventilazione adattativa. 

In ogni caso – e questo è il messaggio principale della review svizzera – vista la natura quasi sempre asintomatica dell’apnea notturna centrale è importante impostare follow up sistematici dopo ogni trattamento alternativo alla CPAP, due-tre mesi dopo la prescrizione di un device e sei mesi dopo un eventuale intervento chirurgico: in questo modo si potrà valutare correttamente la situazione e scegliere le eventuali contromisure.

Reference

Berger M, Solelhac G, Horvath C, Heinzer R, Brill A-K, Treatment-emergent central sleep apnea associated with non-positive airway pressure therapies in obstructive sleep apnea patients: a systematic review, Sleep Medicine Reviews. https://doi.org/10.1016/j.smrv.2021.101513

01 Novembre 2021
Autore: 1952