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Un recente studio ha analizzato i dati presenti, ad oggi, sull’estensione della resezione nella chirurgia del basicranio, ponendo le basi e fornendo suggerimenti per gli studi futuri.

L'intervento chirurgico è una parte fondamentale della cura completa dei pazienti con tumori benigni e maligni cerebrali e i neurochirurghi del basicranio svolgono un ruolo indispensabile nella gestione perioperatoria ed a lungo termine di questi pazienti complessi. 

La pianificazione preoperatoria e la definizione degli obiettivi dell'estensione della resezione (EOR) sono fasi essenziali per fornire un'assistenza chirurgica ottimale. 

Resezione totale lorda

Nei tumori del basicranio di nuova diagnosi, la resezione totale lorda (GTR) è lo standard a cui i neurochirurghi tendono; tuttavia, la fattibilità della GTR è limitata dal coinvolgimento tumorale di strutture neurovascolari critiche, modelli di crescita diffusi, tassi di complicanza più elevati o esiti funzionali peggiori.

L'estensione della resezione è una metrica comunemente utilizzata per la pianificazione chirurgica preoperatoria e per predire il rischio di recidiva postoperatoria del tumore. Pertanto, la comprensione delle evidenze sull'EOR nella neurochirurgia del basicranio è essenziale per fornire un'assistenza ottimale ai pazienti.

Un recente studio pubblicato su World Neurosurgery ha riassunto gli esiti delle indagini, pubblicate fino ad oggi relative all’EOR inclusi: i sistemi di punteggio EOR preoperatori; i sistemi di punteggio EOR intraoperatori; EOR e recidiva del tumore; EOR e risultati funzionali. Gli Autori, inoltre, suggeriscono quali potrebbero essere le indagini su cui concentrarsi in futuro.  

Sistemi di punteggio EOR preoperatori

La possibilità di stimare, prima dell'intervento, quali sono le probabilità di raggiungere il GTR consente una migliore pianificazione chirurgica e consulenza al paziente. A tal fine esistono dei sistemi di punteggio per estensione della resezione in fase preoperatoria (es. classificazione Knosp), che presentano vantaggi e limiti. 

Vantaggi:

• facile da calcolare;
• richiede dati clinici e imaging standard;
• accessibile.

Limiti:

• può tralasciare le funzioni predittive;
• potrebbe non essere applicabile ai tumori ricorrenti;
• statistiche da sviluppare spesso sottodimensionate;
• bassa affidabilità tra gli interstizi.

Sistemi di punteggio EOR intraoperatori

La capacità di definire e prevedere l'EOR intraoperatoriamente consente una migliore pianificazione chirurgica in tempo reale e una stima del rischio di recidiva. Sono stati sviluppati sistemi di punteggio EOR intraoperatori (es. classificazione di Simpson), basati sulla consistenza del tumore, sia per i meningiomi che per gli adenomi ipofisari, e anche questi presentano vantaggi e limiti.

Vantaggi:

• stima diretta del carico tumorale residuo;
• valutazione in tempo reale;
• informare le decisioni intraoperatorie.

Limiti:

• punteggio soggettivo;
• completati da singolo chirurgo;
• applicazioni variabili nel basicranio rispetto ad altre posizioni;
• possono sottostimare il carico tumorale.

EOR e recidiva del tumore

Comprendere la relazione tra EOR, in particolare GTR, e il rischio di recidiva del tumore è essenziale per stabilire obiettivi chirurgici ottimali. È importante, ma difficile, però, bilanciare due fattori in competizione:

• massimizzare la resezione per alleviare i sintomi e ridurre il rischio di recidiva;
• ridurre al minimo la morbilità chirurgica e le complicanze associate a resezioni più aggressive. 

Una ulteriore difficoltà nella valutazione del primo fattore è che il rischio di recidiva dipende dalla biologia del tumore sottostante, oltre che dall’EOR.

EOR e risultato funzionale

Gli Autori dello studio concordano che l'EOR non può essere visto semplicemente come un indicatore del successo del trattamento chirurgico. L'EOR e il tasso di GTR sono determinati non solo dal tipo di tumore, dalla posizione, dal modello di crescita, ecc., ma anche dagli obiettivi chirurgici deliberatamente stabiliti dal chirurgo in base alla valutazione preoperatoria ed intraoperatoria, dal risultato funzionale previsto, dal piano terapeutico adiuvante postoperatorio e dal livello di esperienza. 

Scenari per studi futuri

Al fine di migliorare la ricerca sull’EOR nella neurochirurgia della basicranio, gli Autori propongono che le indagini future debbano concentrarsi su: 

• grandi collaborazioni multi-istituzionali per la condivisione dei dati, combinate ad una rigorosa corrispondenza dei punteggi di propensione; 
• “expert opinion” e studi a metodi misti che possano fornire un metodo sistematico per incorporare competenze tecniche e dati clinici, indispensabili per migliorare gli studi EOR nella chirurgia del basicranio;
• uso delle moderne tecniche di apprendimento automatico per trovare e dedurre variabili predittive dei risultati futuri. 

Reference

Hollon T, Fredrickson V, Couldwell WT. Extent of Resection Research in Skull Base Neurosurgery: Previous Studies and Future Directions. World Neurosurg. 2022 May;161:396-404. 

18 Ottobre 2022
Autore: 4008